Aborto, aborto séptico
25/10/2016
Temas a tratar ++
- Definición, epidemiología, factores de riesgo, diagnóstico, manejo inicial, complicaciones y criterios de derivación del aborto espontáneo, amenaza de aborto, síntomas de aborto, aborto en evolución, restos de aborto o aborto incompleto, aborto completo, aborto retenido, huevo anembrionado, aborto recurrente y aborto inevitable
- Definición, etiología, clínica y manejo inicial del aborto séptico
Definición aborto
Aborto se define como la interrupción de un embarazo menor a 20-22 semanas, o la pérdida de un embrión que pesa menos de 500 grs.
Puede ser :
– temprano: cuando ocurre antes de las 12 semanas
– tardío: cuando ocurre entre las 12 y 20 semanas.
Epidemiología
El aborto espontáneo clínico se presenta en un 10-20% de los embarazos, 85% ocurre antes de las 12 semanas. El aborto bioquímico (cuando se hace diagnóstico y seguimiento seriado de bHCG) llega al 50%.
En un embarazo en su 7ma semana, con ecografía normal, la posibilidad de aborto espontáneo es inferior al 5%.
En cuanto a edad materna, el riesgo de tener un aborto es de : 93,4% en mayores de 45 años, 51% entre 40-44 años, 24,6% entre 35-39 años, y de 15% entre los 30 y 34 años. En menores de 29 años, el riesgo es de 11%
El riesgo aumenta con el antecedente de un aborto previo:
– antecedente de 1 abortoà 16%
– antecedente de 2 abortosà 25%
– antecedente de 3 abortosà 55%
Causas de aborto
**Los abortos del II trimestre se asocian más a patologías maternas, placentarias u anatómicas.
Factores de riesgo
ü Edad materna avanzada
ü Antecedente de aborto previo
ü Factores infecciososà son una causa poco común de aborto temprano. Se asocia a Chlamydia trachomatis y Listeria monocytogenes, entre otros.
ü Factores endocrinosà como anticuerpos antitiroideos positivos, incluso en ausencia de hipotiroidismo clínico; otro ejemplo es el aumento de riesgo con diabetes tipo 1.
ü Factores ambientalesà el riesgo de aborto aumenta de forma lineal con el número de cigarrillos al día; consumo de alcohol; uso de radioterapia >5 rads.
ü Factores inmunológicosà trombofilias (factor V de Leiden, antitrombina III, etc)
ü Factores uterinosà miomas uterinos múltiples especialmente los ubicados en submucosa; uso de dietilbestrol; sinequias intrauterinas.
Amenaza de aborto
Es la embarazada de 20-22 o menos semanas de gestación que presenta contracciones uterinas dolorosas.
| Diagnóstico | Manejo |
| Clínico: dolor en hipogastrio irradiado a región sacra, de tipo cólico que se repite con intervalos de 10-30 minutos. |
– No hospitalizar – Contener emocionalmente – Reposo – Abstinencia sexual – En caso de dolor preferir uso de antiespasmódicos orales – Control médico y US. En 1 semana |
Síntomas de aborto
Se define como la amenaza de aborto, pero se suma la presencia de sangrado de cuantía variable, aunque de menor o igual cantidad a una menstruación.
| Diagnóstico | Manejo |
| Clínico: dolor en hipogastrio irradiado a región sacra, de tipo cólico que se repite con intervalos de 10-30 minutos, más comprobación del sangrado proveniente del OCE mediante espéculo. |
– No hospitalizar – Contener emocionalmente – Reposo – Abstinencia sexual – En caso de dolor preferir uso de antiespasmódicos orales – Control médico y US. En 1 semana |
** En el Manual Ginecología y Obstetricia PUC 2014, amenaza y síntomas de aborto son considerados sinónimos.
Aborto inevitable
Corresponde a un embarazo con pronóstico ominoso, pero que no terminará necesariamente en un aborto.
Criterios de inevitabilidad: cuello dilatado, huevo roto (rotura ovular), huevo infectado (infección ovular clínica antes de las 22 semanas), desprendimiento ovular, metrorragia importante.
| Diagnóstico | Manejo |
| Presencia de 1 o más criterio de inevitabilidad |
– Hospitalización |
Aborto en evolución
Es el embarazo no viable con contracciones uterinas dolorosas frecuentes y modificaciones cervicales: cuelo borrado y con dilatación del OCI. Pueden palparse a través del cuello partes fetales u ovulares.
| Diagnóstico | Manejo |
| Clínico: presencia de contracciones uterinas dolorosas, tacto vaginal y Especuloscopía compatible. |
– Hospitalizar y esperar evolución espontánea – Contención emocional y apoyo por equipo de salud capacitado – Mantener informada a la usuaria y familia – Disponibilidad de obstetra para responder preguntas y dudas – En caso de dolor: Metadona 2-3 mg EV. – Una vez expulsado el producto, evaluar cuantía de la metrorragia para indicar legrado inmediato o diferido. Si quedan restos ovulares, asociado a metrorragia importante, con cuello dilatado, tratar de extraerlos, traccionando suavemente con pinzas Foester. – Si metrorragia no es importante, la paciente debe ser evaluada al día siguiente clínica y ecográficamente por la posibilidad de aborto completo, con lo que no se realiza legrado. |
Aborto incompleto
Se define como la presencia de restos ovulares o partes fetales o embrionarias en la cavidad uterina, luego de un cuadro clínico compatible con un aborto.
| Diagnóstico | Manejo |
|
Clínico: paciente refiere haber tenido contracciones uterinas, y ha evidenciado o relata que expulsó material compatible con restos. Examen ginecológico: útero tamaño acorde al embarazo un poco menor, no normal. Cuello dilatado y metrorragia de regular a gran cuantía. Ecografía: muestra restos en cavidad endometrial (grosor >o= 15 mm) |
– No hospitalizar – Contener emocionalmente – Reposo – Abstinencia sexual – En caso de dolor preferir uso de antiespasmódicos orales – Control médico y US. En 1 semana ** según Manual PUC 2014 debe hospitalizarse para evacuar contenido uterino restante. |
Aborto completo
Todos los productos de la concepción han sido expulsados sin la necesidad de una intervención quirúrgica o médica. El cuadro se caracteriza por historia previa de dolor cólico intenso, acompañado de metrorragia y eliminación de restos ovulares, pero que en el momento de la consulta presenta escaso dolor, escasa metrorragia, generalmente un cuello uterino cerrado o poco modificado y un tamaño uterino similar al de un útero no grávido.
| Diagnóstico | Manejo |
| Clínico: paciente que ha tenido contracciones uterinas, se ha evidenciado o relata que expulsó material compatible con restos, embrión o feto, y que al examen ginecológico se encuentra un útero de tamaño normal o menor para la gestación, cuello cerrado o levemente dilatado, y metrorragia escasa o nula. |
– Alta sin legrado – Educar acerca de posible causa de consulta por eventual metrorragia en su domicilio – Abstinencia sexual por 2 semanas – Anticonceptivos – Control en su policlínico ** PUC recomienda seguimiento con bHCG. |
Aborto retenido
Presencia intrauterina de embrión o feto sin actividad cardíaca o un saco gestacional sin embrión. Es un cuadro asintomático, diagnosticado por ecografía.
| Diagnóstico | Manejo |
| En caso de huevo anembrionado, definido como un saco gestacional de más de 33 mm. de diámetro mayor en ecografía transabdominal, o de 8 mm. en ecografía para confirmar el diagnóstico. Si el saco es de menor tamaño, se necesitan dos ecografías separadas por 2 semanas. |
– Hospitalizar para evacuar útero – 100-200ug misoprostol en fondo de saco posterior o en OCE digitalmente o por visualización con espéculo. – Vigilar contracciones uteirnas, metrorragia y posible expulsión del embrión, feto o restos ovulares. – Repetir misoprostol si no hubo inicio de trabajo de aborto o expulsión a las 4 horas, hasta 4 veces. – Si no hay éxito con misoprostol, se puede realizar legrado a las 6 horas. |
*** Importante Guía Perinatal 2015!!
Se habla de embarazos de viabilidad incierta, que pueden indicar: un embarazo precoz 4-6 semanas, un aborto o un embarazo con crecimiento inadecuado. Se definen por cualquiera de los siguientes criterios:
- Presencia de saco gestacional (SG) intrauterino vacío menor de 25 mm
- Embrión sin latidos cardiofetales (LCF) con LCN menor de 7 mm.
En este caso, debe realizarse una nueva ecografía a los 7-10 días para confirmar viabilidad.
Criterios ecográficos para diagnóstico de aborto
Según Guía Perinatal 2015:
Aborto recurrente
Es cuando una paciente ha tenido 3 o más abortos espontáneos consecutivos. Tiene una incidencia de 0,5-4% de las mujeres.
Las pacientes con aborto recurrente deben ser estudiadas cuidadosamente, pero sólo en el 70% de los casos se encontrará la causa.
El estudio comprende:
– Historia obstétrica y médica detallada. Examen físico acucioso
– Cariotipo de la pareja
– Histerosalpingografía, ecotomografía, histeroscopía
– Evaluación de competencia cervical
– Determinación de anticuerpos anticoagulante lúpico y anticardiolipina.
– Evaluación endocrinológica.
– Evaluación citogenética de los restos ovulares
– Estudio de trombofilias
– Cultivo de mycoplasma, ureaplasma, clamidias…
Aborto séptico
Cualquiera de las categorías o etapas de aborto ya mencionadas que presenten fiebre sobre los 38º C en dos tomas separadas por 6 horas. A esto se puede agregar en algunos casos contracciones uterinas, flujo purulento con o sin mal olor saliendo por el OCE, con o sin signos se compromiso peritoneal, miometrial o anexial. El antecedente de maniobras declaradas no es un requisito indispensable para considerar el aborto como séptico. Todo aborto febril con DIU se debe considerar como aborto séptico con maniobras.
etiología
Suele ser polimicrobiano, desde la flora vaginal o intestinal. Incluye gérmenes aerobios y anaerobios. Se debe considerar también la presencia de gérmenes de transmisión sexual (Neisseria gonorrhoeae, y Clamidia trachomatis). El tratamiento antibiótico debe cubrir una amplia flora microbiana.
ü Gérmenes más frecuentes: Bacteroides, Coccus, anaerobios y E. Coli.
ü Gérmenes más trascendentes (por su gravedad y mal pronóstico): Clostridium Perfringens. Si no se pesquisa precozmente, tiene una alta letalidad. Su prevalencia ha disminuido por el uso de métodos más seguros de aborto como el misoprostol.
Complicaciones
Manejo
La base del tratamiento es desfocar el absceso, por lo que el huevo infectado debe ser evacuado del útero. El procedimiento puede desencadenar complicaciones sépticas, por lo que cualquier instrumentación debe ser precedida y acompañada por cobertura antibiótica de amplio espectro.
El tratamiento se divide en:
- Medidas generales (corrección de anemia, evaluación de la condición hemodinámica, analgesia, etc.).
- Tratamiento específico (antibióticos).
- Tratamiento del foco séptico uterino (desfocación).
- Tratamiento del síndrome séptico endotóxico o de la séptico- toxemia.
El tratamiento va a depender de si es un aborto séptico de alto o bajo riesgo:
| Aborto Séptico de Bajo Riesgo | Aborto Séptico de Alto Riesgo |
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– EG menor a 8 semanas – Fiebre por menos de 24 horas – Sin signos de propagación sistémica |
– EG mayor a 8 semanas – Fiebre por más de 24 horas – Compromiso anexial, miometrial o peritoneal – Flujo purulento por orificio cervical – Presencia de DIU – Evidencia de maniobras externas. |
1. medidas generales
El manejo de shock séptico originado de un aborto séptico no debe diferir del manejo de cualquier shock séptico, y se debe manejar en una unidad de cuidados intensivos Se debe dar apoyo cardiovascular y respiratorio, en el caso de desarrollo de síndrome de distrés respiratorio del adulto, que ocurre en 25 a 50% de los pacientes.
2. Antibióticos
| Aborto Séptico de Bajo Riesgo | Aborto Séptico de Alto Riesgo |
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– PNC 5 millones de unidades cada 6 horas EV – Ampicilina 2-3 grs c/6 hrs EV (o VO)+cloranfenicol – Amoxicilina/ácido clavulánico. |
– Clindamicina 900 mg c/6 hrs+ Gentamicina – Ceftriaxona+Metronidazil |
3. Manejo del foco uterino
Se debe tomar cultivos de sangre, orina y de secreción cervical. También considerar el cultivo de tejido obtenido de la cavidad endometrial, para posteriormente ajustar el tratamiento antibiótico.
El contenido uterino debe ser evacuado sin retardo, una vez iniciado la terapia antibiótica.
Se recomienda cobertura ATB por 48 o 24 horas y luego legrado uterino si es aborto incompleto, o retenido.
El único escenario en que la paciente debe ser evaluada en pabellón independiente de si tiene o no antibióticos es cuando la hemorragia es incoercible.
Se requiere una laparotomía si no hay respuesta al tratamiento médico y a la evacuación uterina. Si la paciente tiene compromiso vital, el manejo debe ser una histerectomía de urgencia.
4. tratamiento de la séptico-toxemia
Es producido por las exotoxinas del Clostridium Perfringens, y tiene una letalidad del 30%. (dada por mionecrosis, miocarditis, hemólisis, CID, etc) Se debe sospechar frente a un aborto séptico asociado a ictericia, mialgias, hemólisis y coluria. El tratamiento incluye ATB triasociados y defocación precoz. (HT con salpingectomía bilateral)
Apunte realizado por Emily Osse
Bibliografía utilizada: Clase Dr. Luis Martínez 2015; Ginecología y Obstetricia Beckman 6ta edición; Guía Perinatal 2015, Manual Ginecología y Obstetricia PUC 2014.
