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59. Estudio vascular

Batería de exámenes que debe manejar el médico general para enfrentar al paciente vascular, con el objetivo de mejorar la resolutividad de este, y enfocado a las patologías en las que lo vamos a necesitar, por lo que previo a la solicitud de un examen vascular, debemos plantearos las siguientes preguntas:

  1. ¿Qué le quiero preguntar al examen?
  2. ¿Cambia mi decisión?
  3. ¿El beneficio de la intervención justifica el costo del examen?
  4. ¿Tiene implicancias médico-legales el no solicitar el examen? ¿AUGE?

Exámenes Generales

  • Patología venosa
    • Insuficiencia venosa: si el paciente es ASA1 no se solicitan exámenes generales
    • TVP
      • Pesquisa de Ca oculto / Diseminación (Próstata, Mama, CaCU, Cólon, etc.)
        • Eco Abdominal, Mamografía, Rx Tórax, EDA, PAP, Hemograma.
      • Pruebas de coagulación.
    • Patología arterial
      • Factores de Riesgo Global y CV
        • HbA1c, Perfil Lipídico, Función Renal, TTGO + Insulinemia basal (si no está diagnosticada la Diabetes).
        • Pruebas Nutricionales: Fósforo, Magnesio, Calcio, ELP, Albúmina, Prealbúmina, Proteínas totales.
        • Realizar

Estudio de Patología Venosa

  • Doppler Manual: permite detectar flujo.
    • TVP: descartar TVP oclusiva, pero no las oclusiones parciales
    • Insuficiencia venosa: detecta flujo ascendente y desendente a la compresión de la pantorilla
    • Insuficiencia de Perforantes: compresión del tronco venoso superficial y búsqueda de flujo en las perforantes.
    • Flegmasia Cerúlea Dolens: Descarta oclusión e identifica el flujo arterial.
  • ECO Dúplex: Gold Standard para TVP, y permite obtener:
    • Análisis visual del vaso.
      • Detección del vaso por visualización y colapso a la compresión manual.
      • Detección de trombos antiguos (más ecogénicos) y recientes (ecogenicidad similar a la sangre).
      • Mapeo venoso (evaluación para uso como puentes arteriales).
    • Análisis espectral de flujo.
      • Medir si hay paso de sangre y cuál es la dirección.
    • Color: Rellenar el flujo con color.

Estudio de Patología Arterial

  • Doppler: Índice Tobillo-Brazo.
    • Sirve como predictor de riesgo CV, con una relación inversamente proporcinal.
    • Se realiza en decúbito y midiendo con el doppler la presión a la cual deja de haber flujo en la arteria evaluada.
    • Se mide la presión sistólica doppler rasial, la tibial posteiror y pedia, y la mayor de las 2 en EEII se divide por la radial. (Normal: levemente mayor a 1)
  • PVR (Pulse Volume Recording)
    • Es el último examen cuantitativo al que debe llegar el estudio de un médico general.
    • Usa un manguito para una circunferencia especifica del cuerpo para distinguir cambios de volumen en ese segmento corporal comparando el sístole con el diástole. A menos diferencia, más tapada.
    • Evaluando las curvas se puede identificar los niveles en donde cambian, lo que se condice con el nivel de obstrucción.
      • Aorto-Iliacas / Fémoro-Poplíteo / Distal de Tibiales
    • Permite la comparación con el lado contralateral, y por ende la obstrucción global del paciente, de manera no invasiva y con bajo costo. Además, se puede usar para evaluar efectos de indicaciones terapéuticas mediante una medición cuantitativa operador independiente.
  • PPG (Photo-Plethysmography)
    • Mide la saturación de Hb en el sector medido y realiza una curva.
    • Se puede solicitar de forma concomitante con un PVR (PVR-PPG)
    • Se utiliza para medir niveles distales
      • Primer ortejo (u ortejos por separado), Metatarso, Pierna distal.
    • Test de Esfuerzo Vascular
      • Ante sospecha clínica de claudicación de la marcha y pulsos presentes.
    • Eco Dúplex de Vasos de Cuello
      • Alta sensibilidad y especificidad para diagnóstico de estenosis carotídea
      • Permite identificar sitios estenóticos, placas ateromatosas, flujo laminar o turbulento, etc.
      • Definir criterios de manejo quirúrgico (> 70% y < 90% de estenosis)
      • Es la única Eco Dúplex Arterial con utilidad en la cirugía vascular.
    • AngioTAC de Vasos de Cuello
      • Ante la sospecha de manejo quirúrgico inminente, con ECO dúplex de vasos de cuello compatible y previo a la derivación a cirujano vascular.
      • Su indicación de parte del médico general debe ser justificada y en casos puntuales, debido a ser un procedimiento semi-invasivo y con uso de medio de contraste.
    • Eco Abdominal
      • Gold Standard para el diagnóstico de Aneurisma de la Aorta Abdominal.
      • No permite visualizar correctamente el cuello del aneurisma y pierde precisión al evaluar Aneurismas que continúan hacia las Iliacas.
      • Para efectos prácticos en escoger el examen ideal:
        • Sospecha de AAA: Eco Abdominal
        • Sospecha de AAA > 5 cm: Derivar a Cx Vascular con AngioTC o TC de AP
        • Sospecha de AAA roto en el Servicio de Urgencias: CIRUGÍA INMEDIATA.

Angiografía – Angioplastía

  • Procedimiento diagnóstico y eventualmente terapéutico realizado por el especialista, en pacientes con patología arterial confirmada por clínica y EVNI, que requiere uso de contraste (por lo que en pacientes con IRA/ERC se debe utilizar preparación renal).
  • Detalla la anatomía arterial y los niveles de oclusión (sin poder evaluar el grosor de la pared arterial y la relación entre el diámetro total del vaso vs el lúmen).

Gold Standard para evaluación vascular en agudos y crónicos, pero es invasivo, por lo que se reserva para pacientes con EVNI sugerente de enfermedad.

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