Melanoma maligno

Nivel de manejo por médico general: Diagnóstico Sospecha Tratamiento Inicial Seguimiento Derivar

Aspectos esenciales

• Neoplasia cutánea poco frecuente, pero muy agresiva.
• Sospecha en lesión pigmentada con cambios (A B C D E).
• Prevención: protección solar, revisión periódica de la piel, derivación oportuna.

Caso clínico tipo

Hombre de 60 años con antecedentes de DM II, en interconsulta por queratosis seborreica. Al examen físico se observa lesión en dorso, solevantada de 2 cm de diámetro mayor, heterogénea, bordes poco definidos.

Definición

Es la forma más maligna de cáncer de piel, proveniene de  los melanocitos que predominan en piel (95%), pero puede presentarse en: ojos, leptomeninges y mucosa oral, genital o gastrointestinal. Elevada capacidad metastatizante y pobre respuesta a tratamientos oncológicos ante diseminación.

Etiología-epidemiología-fisiopatología

Etiología multifactorial: genética (etnias), factores ambientales exposiciones solares agudas más que crónicas), mutaciones genéticas que alteran la proliferación, diferenciación y muerte celular junto a susceptibilidad carcinogénica a radiación UV, fototios claros, presencia de nevus displásicos, o gran número de nevus melanocíticos.

El Melanoma maligno primario puede desarrollarse a partir de un nevo melanocítico precursor o de novo (70% de las ocasiones).

Representa el 3-5% de todos los tumores. Tiene una Incidencia mundial de 2,8 x 100.000 habs. (en aumento) y mortalidad standard de 0,6 x 100.000 habs (OMS). Representa el 4% de las neoplasias cutáneas, siendo responsable de más del 75% de las muertes por ellas.

El MM es más frecuente en mujeres pero tienen mejor sobrevida. La edad promedio de diagnóstico es 59 años.

Factores de riesgo:

• mayor edad
• radiación UV (regiones cerca del Ecuador)
• quemaduras solares
• fototipos de piel I y II
• N° de nevus (> de 50 nevos comunes)
• nevos atípicos
• cambios en nevos existentes
• nevos congénitos
• antecedentes personales y familiares de melanoma

Diagnóstico

CLÍNICO- HISTOLÓGICO: Sospecha ante toda lesión pigmentada con cambios representados en:

A : ‘A’simetría

B: Bordes irregulares

C: Cambio de color o heterocromía

D: Diámetro > 0,6 mm

E: Evolución (crecimiento rápido)

Otros signos menos frecuentes: ulceración, prurito, sangrado o dolor.

Existen 4 tipos de MM:

• Lentigo maligno: Representa el 10% del total, máculas grandes con bordes irregulares, en piel fotodañada, generalmente en cara, más común en mujeres ancianas, con crecimiento radial lento.
• MM de extensión superficial: Representa el 70%, más en caucásicos, en mujeres jovenes es más frecuenta, los lugares en los que se puede encontrar comunmente es en piernas en mujeres, espalda en hombres, entre 30-50 años, sospechar cuando hay mácula con criterios de malignidad ABCDE (Mácula con mosaico de colores). Metastiza en el 35-70% de las veces.
• MM nodular: Es el de peor pronóstico, representa el 15%, más frecuente en hombres entre 50-60 años, sus ubicaciones más frecuentes son: cabeza, cuello, tronco, es un nódulo pigmentado con crecimiento vertical desde el principio, sospechar en caso de nódulo negro uniforme de rápida aparción en piel sana. Es frecuente la ulceración y sangrado.
• MM lentiginoso acral: Uno de los de peor pronóstico, representa el 5-10%, más en asiáticos y africanos, y en hombres entre 60-70 años, su localización más frecuente es en planta del pie, manos, mucosas, lecho ungueal, no tiene relación con fotoexposición. Su diagnóstico por lo general es tardío.

Toda lesión sospechosa debe derivarse a especialista; si no es posible, se debe realizar una resección quirúrgica con márgenes de 2mm hacia lateral, incluyendo la hipodermis, ya que el diagnóstico se confirma histológicamente.

Datos pronósticos: índice de Breslow (profundidad tumoral en milímetros); Niveles de Clark (niveles anatómicos de invasión), ulceración, metástasis linfáticas y a distancia.

Tratamiento

El tratamiento es quirúrgico precoz (el único curativo) y resorte de especialista. Se realiza además vaciamiento ganglionar ante adenopatías palpables o ganglio centinela (+). Otros tratamientos: quimioterapia, radioterapia, inmunoterapia.

Seguimiento

Derivar a especialista.

Bibliografía

 -Swetter S., Geller A. Clinical features and diagnosis of cutaneous melano. (Accessed on February 09, 2017.). Disponible en Uptodate

 – Manual CTO de Dermatología 8ª edición. Grupo CTO