Trastornos fóbicos

Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico: Inicial. Tratamiento: Inicial. Seguimiento: Especialista.

ASPECTOS ESENCIALES:

  • Las fobias específicas son las más frecuentes.
  • Se caracterizan por temor excesivo, involuntario y persistente, evitando o afrontando la causa de este con temor.
  • Deben detectarse y tratarse oportunamente en virtud de su cronicidad, su elevada comorbilidad y sus graves consecuencias para la calidad de vida de las personas afectadas.
  • Tratamiento es terapia cognitiva conductual con fármacos (primera línea: ISRS).

CASO CLÍNICO TIPO:

Mujer de 15 años de edad, cursando primero medio. Es derivada del psicólogo del colegio por presentar serias dificultades en las presentaciones orales frente a sus compañeros y profesores, a pesar de preparar muy bien sus presentaciones y de tener excelentes calificaciones en sus evaluaciones escritas. Madre refiere que desde pequeña se mostró muy tímida con sus pares, con dificultad para expresarse en voz alta frente a ellos. Actualmente presenta un miedo intenso a disertar, se asocia a sudoración excesiva, temblor y nauseas, sin poder controlarlo, por lo cual intenta imperiosamente cambiar sus evaluaciones orales a escritas.

DEFINICIÓN:

Se entiende por fobia a un miedo excesivo, irracional, involuntario y persistente ante un objeto, actividad o situación, que genera el deseo de evitación de aquello que se teme o que son afrontados con temor y sufrimiento.

Agorafobia (AF): Temor a ambientes y/o situaciones de las que sea difícil escapar o recibir ayuda. Es el más discapacitante de los trastornos fóbicos.

Fobia social (FS): Temor a ser enjuiciado o mal evaluado por los otros en el contexto de exposición pública.

Fobias específicas (FE): Restringidas a situaciones u objetos muy específicos: animales, entorno natural (por ejemplo: alturas, tormentas, agua), sangre-inyección-lesión, situacional (por ejemplo: aviones, ascensores, lugares cerrados), y otros (por ejemplo: situaciones que pueden conducir a asfixia o vómitos; en los niños, por ejemplo: los sonidos fuertes o personajes disfrazados).

ETIOLOGÍA – EPIDEMIOLOGÍA - FISIOPATOLOGÍA:

Las fobias específicas son las más frecuentes en la población general y la agorafobia la más frecuente entre las que solicitan tratamiento. Son más frecuentes en mujeres, salvo la fobia social en la que no hay diferencia entre sexos. La agorafobia suele comenzar en la vida adulta, la fobia social principalmente en adolescencia y la fobia específica es mayor en la infancia o a comienzos de la vida adulta. Tiende a ser crónico, pueden empeorar o extenderse sin tratamiento. Con tratamiento, el pronóstico es bueno.

Su origen seria multifactorial: un origen psicológico, con influencias ambientales (familiares, experiencias tempranas, culturales, estrés) y de la personalidad (elevada ansiedad como rasgo). El origen genético de la fobia específica está poco probado, salvo en la fobia a la sangre y a animales. En la fobia social y específicamente en las agorafobias vinculadas a las crisis de angustia se le da más relevancia a la genética y a los factores neurofisiológicos.

Los motivos por los que se adquiere la fobia son principalmente por aprendizaje condicionado (una situación angustiosa asociada a estimulo que era neutro), por modelado (ver a otra persona experimentando miedo ante el estímulo) y por información o instrucción (saber que algo podría hacer daño).

Se asocia a otros trastornos de ansiedad, trastornos del estado de ánimo y abuso de sustancias, siendo el principal diagnóstico diferencial  la depresión, como ocurre con todos los trastornos de ansiedad. Importante también diferenciar de ideas obsesivas o delirantes.

DIAGNÓSTICO:

Es clínico, por lo que es fundamental una buena anamnesis, además de siempre complementar con un examen físico y neurológico completo.

Agorafobia:

  • Temor a lugares abiertos, multitudes o a lugares en donde se hace difícil escapar a un lugar seguro (aviones, trenes, buses, tiendas, conciertos, cine).
  • Asociados a síntomas depresivos, obsesivos y fobias sociales.

Fobias sociales:

  • Miedo a ser enjuiciado por otras personas en un grupo pequeño.
  • Difusas (todas las situaciones sociales fuera del círculo familiar) o restringidas (comer o hablar en público).
  • Puede manifestarse como preocupación a ruborizarse, al temblor de manos, a las náuseas o necesidad imperiosa de ir a orinar.
  • Los síntomas pueden desembocar en crisis de pánico.

Fobias específicas:

  • Miedo a estímulos específicos (altura, truenos, oscuridad, aviones, urinarios públicos, ciertos alimentos, dentista, sangre o heridas o contagio de enfermedades concretas).
  • Pueden desencadenar crisis de pánico.
  • El grado de disfuncionalidad depende de la mayor o menor presencia del estímulo en la vida del sujeto.

TRATAMIENTO:

Lo fundamental es la terapia cognitivo conductual (TCC), para lo cual existen diversas estrategias:

  • Desensibilización sistemática (FS, AF, FE).
  • Entrenamiento en habilidades sociales (FS).
  • Reestructuración cognitiva (tratamiento cognitivo conductual grupal) (FS).

Tratamiento farmacológico:

  • ISRS: Fármacos de primera línea son Fluoxetina, Paroxetina (la más estudiada), Sertralina (otros Venlafaxina (dual) y Escitalopram).
  • Ansiolíticos: Efecto a corto plazo. Sólo en situaciones puntuales con vigilancia psicoterapéutica adecuada. Riesgo de dependencia.
  • IMAO: Fenelcina o Moclobemida. Eficaces, pero con muchos efectos adversos.
  • Betabloqueo: Propanolol o Atenolol (FS no generalizadas).

SEGUIMIENTO:

Por especialista.

 

BIBLIOGRAFÍA:

1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5), American Psychiatric Association, Arlington, VA 2013.

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Autor / Editor Revisor de Contenido Revisor de Formato Año
Paz Molina 2017
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