Esquizofrenia y otras psicosis

Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico: Sospecha. Tratamiento: Inicial. Seguimiento: Derivar.

ASPECTOS ESENCIALES:

  • Los factores pronósticos de la enfermedad son: la edad de aparición de síntomas, el CI, el nivel de déficit cognitivo, el tipo de esquizofrenia, la duración de la psicosis no tratada y la compliance entre otros.
  • Tratamiento esencial corresponde al uso de antipsicóticos y terapia psicosocial. Con el tratamiento farmacológico el 85% de los síntomas mejora.
  • En toda esquizofrenia derivar a evaluación neuropsicológica .

CASO CLÍNICO TIPO:

Psicosis breve: Mujer de 32 años tras descubrir infidelidad del esposo dice ver al diablo que la persigue, comenta “es enorme y rojo, tiene una cola con punta de flecha”.

Trastorno delirante: Paciente de 50 años, siempre ha sido desconfiado, sin amigos. Su esposa cuenta que hace unos meses ha empezado a seguirla, le revisa constantemente sus pertenencias y la increpa por estar “siéndole infiel”, ella dice “le he tratado de demostrar de todas las formas posibles que no es así, pero él está convencido”.

DEFINICIÓN:

La Psicosis es un estado mental en que se pierde el juicio de realidad; las personas rompen el consenso social y no se adecúan al contexto.  Puede presentarse con un amplio rango de signos y síntomas:

1. Delirios: de persecución, grandiosidad, erotomaníacos, somáticos, de referencia, de control.
2. Alucinaciones: auditivas, visuales, táctiles, olfatorias y de gusto; en orden de más a menos común.
3. Trastornos del pensamiento: pobreza de contenido, bloqueos de pensamiento, falta de asociación o asociación fonética, pensamiento tangencial, perseveración.
4. Agitación/Agresión: no es específico de la psicosis, sin embargo, pacientes sin tratamiento presentan mayor riesgo de presentar actitudes agresivas que pueden llevar a dañarse a sí mismo o a terceros de manera intencional o no intencional.

Psicosis Breves: frecuentemente son psicosis de causa psicógena, lo que las caracteriza es que aparecen tras un evento vital de alto impacto emocional para el paciente. Suelen ser muy floridas en sintomatología y ceder espontáneamente. Dura más de un día pero menos de un mes. Debe descartase síndrome confusional agudo.
Trastornos Delirantes: aparecen con mayor frecuencia en mayores de 45 años, se caracterizan por la presencia de un delirio de tipo secundario (ideas delirantes siguen una estructura, el contenido es comprensible por el entrevistador, conducta concordante). No hay deterioro de la personalidad.

ETIOLOGÍA-EPIDEMIOLOGÍA-FISIOPATOLOGÍA:

Se estima que de 13 a 23% de la población presenta síntomas psicóticos durante el transcurso de su vida, mientras que sólo un 1 a 4% podrán ser clasificados propiamente tal con un trastorno psicótico.

Existen diversas causas de psicosis, entre las cuales están:

  • Estados normales: las alucinaciones breves no son poco comunes en personas que no tienen ninguna enfermedad psiquiátrica. Causas o factores desencadenantes incluyen: alucinaciones hipnagógicas e hipnopómpicas, el duelo (en el que las alucinaciones de un ser querido fallecido son comunes), privación del sueño grave, privación sensorial y discapacidad sensorial, intoxicación por cafeína y en acontecimientos extremadamente estresantes.
  • Condiciones médicas: en trastornos del desarrollo neurológico y anomalías cromosómicas, trastornos neurodegenerativos como Alzheimer, enfermedades neurológicas (accidentes cerebrovasculares, tumores cerebrales, esclerosis múltiple, epilepsia), cáncer (tumores en el cerebro, síndromes paraneoplásicos, medicamentos usados para el cáncer), síndromes infecciosos y postinfecciosas, enfermedades endocrinas (hipotiroidismo), psicosis puerperal, deficiencia nutricional (déficit de vitamina B12), alteraciones electrolíticas (hipocalcemia, hipernatremia, hipopotasemia), hipoglucemia, hipoxia, y en la insuficiencia renal y hepática, enfermedades autoinmunes y trastornos relacionados (lupus, sarcoidosis, en algunos trastornos del sueño (incluyendo alucinaciones en la narcolepsia). La psicosis incluso puede ser causada por enfermedades comunes como la gripe o las paperas.
    En envenenamiento, por las drogas terapéuticas, drogas recreativas y una variedad de plantas, hongos, metales, compuestos orgánicos, y algunas toxinas animales.
  • Trastornos psiquiátricos: esquizofrenia, depresión severa, trastorno bipolar, trastorno psicótico breve, trastorno delirante persistente, en ciertos trastornos de la personalidad en los momentos de estrés (incluyendo el trastorno paranoide de la personalidad, trastorno esquizotípico de la personalidad y el trastorno límite de la personalidad), en trastorno de estrés postraumático, y a veces en el trastorno obsesivo-compulsivo.
  • Drogas psicoactivas: cannabis, cocaína, anfetaminas, drogas psicodélicas (LSD), agonistas de los receptores κ-opioide y antagonistas del receptor de NMDA (tales como Fenciclidina y Ketamina), alcohol, metanfetamina, corticosteroides, etc. Los trastornos psicóticos primarios abarcan varios cuadros, en que la pérdida del juicio de realidad es lo fundamental y no es secundaria a otro trastorno (ej: no es secundaria a un trastorno médico, del ánimo o a sustancias). Entre ellos se encuentra la Esquizofrenia y el Trastorno Delirante.

Se postula actualmente en su fisiopatología que existe hiperactividad dopaminérgica subcortical (síntomas positivos) e hipoactividad dopaminérgica cortical a nivel frontal (síntomas cognitivos y negativos), además de hipofunción glutamatérgica.

DIAGNÓSTICO: 

El diagnóstico es clínico, neuropsicológico y de exámenes complementarios, tales como la RNM estructural. Primero deben descartarse las causas secundarias de psicosis ya descritas, para lo cual se pueden utilizar una serie de exámenes: ELP, hemograma, función hepática, función tiroidea, uroanálisis, droga en orina, niveles de Vitamina B12 y test de VIH, entre otros.

Se recomienda derivar a especialista ante sospecha de síntomas psicóticos (ej: inicio de conductas bizarras o alteración del pensamiento) o un deterioro importante de la funcionalidad (ej: paciente que se aísla socialmente y abandona estudios y trabajo).

TRATAMIENTO:

En el primer episodio de esquizofrenia se recomienda el uso de antipsicóticos atípicos como primera elección. Manejo agudo en caso de severa agitación: Haloperidol 5 mg + Lorazepam 4 mg IM. Derivación a AUGE. Diagnóstico lo realiza el especialista. Hospitalizar de inmediato en caso de riesgo de auto o heteroagresión, agitación y/o agresividad. 

SEGUIMIENTO:

El tratamiento psicológico, familiar y farmacológico debe ser permanente. El seguimiento en el período de mantención lo hace el médico general, por lo tanto requiere conocer los ram de los antipsicóticos y saber sospechar descompensaciones. Por lo general, el especialista dejará el antipsicótico que sea mejor para el perfil del paciente. Se recomienda vigilar aparición de efectos secundarios como síntomas extrapiramidales (en el caso de antipsicóticos clásicos, como haldol) y de efectos cardiometabólicos (en antipsicóticos de segunda generación, como olanzapina), a través de examen físico y de pruebas de laboratorio, y si aparecen, derivar a médico internista.

 

BIBLIOGRAFÍA:

1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5), American Psychiatric Association, Arlington 2013.

2. Stephen Marder, MDMichael Davis, MD, PhD (2017), Clinical manifestations, differential diagnosis, and initial management of psychosis in adults. Sacado de: https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-differential-diagnosis-and-initial-management-of-psychosis-in-adults?source=see_link#topicContent

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Autor / Editor Revisor de Contenido Revisor de Formato Año
Paz Molina 2017
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