Trastornos de la orientación sexual y parafilias

Nivel de manejo por médico general: Diagnóstico: Inicial Tratamiento: Inicial Seguimiento: Derivar

Aspectos esenciales

  • La sexualidad humana es un concepto amplio que encarna la interacción entre la anatomía, la biología, la psicología, las relaciones interpersonales y las influencias socioculturales.
  • La sexualidad, los comportamientos sexuales y las relaciones sexuales son una parte importante y necesaria del desarrollo humano.
  • La actividad sexual se vuelve ritualizada o estereotipada.
  • Más común en hombres.
  • Los comportamientos desviados parecen excluir o dañar a otros y alterar el potencial de vínculo entre las personas.
  • En su manejo puede usarse la psicoterapia.

Caso clínico tipo

Paciente de 45 años de edad, traído a la consulta por su pareja, por encontrarlo repetidas veces espiando a los vecinos hace 1 año. Su pareja sospecha que observa conductas íntimas de terceros. Paciente heterosexual, sin consumo de drogas, realiza pocas actividades aparte de su trabajo. Refiere espontáneamente que estas conductas estarían presentes desde su adolescencia y que se acompañan de excitación sexual.

Definición

La sexualidad pertenece al ámbito de la intimidad personal, por lo que no es fácil hablar sobre sexo. Se deben manejar destrezas comunicativas, poseer información amplia y una cultura sexual lo más tolerante y desperjuiciada posible.

La sexualidad humana es un concepto amplio que encarna la interacción entre la anatomía, la biología, la psicología, las relaciones interpersonales y las influencias socioculturales. La sexualidad, los comportamientos sexuales y las relaciones sexuales son una parte importante y necesaria del desarrollo humano.

Sexualidad anormal correspondería a un comportamiento sexual destructivo hacia sí mismo o hacia otros, que no puede ser dirigido a un compañero, que excluye la estimulación de órganos sexuales primarios, que está asociada inapropiadamente a culpa o ansiedad o es compulsiva.

Parafilias son trastornos sexuales persistentes o recurrentes caracterizados por fantasías sexuales especializadas e impulsos intensos y actividades sexuales divergentes de las conductas consideradas “normales” dentro de una cultura y una época determinada. El objeto de la fantasía o del acto perverso implica personas degradadas, reducidas o deshumanizadas.

Estas actividades generalmente se enfocan en la humillación de sí mismo o del compañero, en niños o en otras personas que no den consentimiento u objetos no humanos. Los impulsos o comportamientos deben ocurrir por al menos 6 meses y deben causar malestar clínicamente significativo o alteración en el área social, ocupacional u otras áreas importantes del funcionamiento.

Según CIE 10, las Parafilias están clasificadas como Trastornos de la Orientación Sexual, incluyendo seis trastornos específicos (Fetichismo, Fetichismo Travestista, Exhibicionismo, Voyerismo, Pedofilia y Sadomasoquismo) y tres categorías residuales (Trastornos Múltiples de la Orientación Sexual, Otros Trastornos de la Orientación Sexual y Trastornos de la Orientación Sexual no especificados).

Etiología-epidemiología-fisiopatología

La epidemiología es muy difícil de estimar por las connotaciones éticas y judiciales que implica reconocerlas.

Las más observadas en los centros especializados en el diagnóstico de parafilias son la pedofilia, el exhibicionismo y el voyerismo.

Son trastornos que afectan predominantemente al sexo masculino en una relación 30:1 con relación al sexo femenino.

La conducta parafílica se inicia tempranamente entre los 13 y 26 años, más del 50% se inicia antes de los 18 años.

Presenta un curso crónico, generalmente presentan 3 a 5 parafilias simultánea o alternadas.

La etiología es desconocida. Se cree que procesos neurobiológicos, interpersonales y cognitivos desempeñan un papel en el desarrollo de estos trastornos.

Diagnóstico

En el DSM IV, los criterios diagnósticos para Parafilias incluyen:

  • Presencia de una fantasía patognomónica y un impulso intenso por actuar la fantasía o su elaboración conductual.
  • La fantasía, que puede provocar malestar al paciente, contiene material sexual inusual, que es relativamente fijo y muestra sólo leves variaciones.
  • Excitación y orgasmo dependen de la elaboración mental o la actuación conductual de la fantasía.
  • La actividad sexual es ritualizada o estereotipada y hace uso utilitario de objetos degradados, reducidos o deshumanizados.

Para el CIE 10, el individuo experimenta impulsos sexuales recurrentes e intensos y fantasías que involucran objetos o actividades inusuales; el individuo actúa los impulsos o sufre malestar significativo por ellos; la preferencia tiene que estar presente al menos 6 meses.

  • Fetichismo: Se caracteriza por un patrón persistente de excitación sexual que involucra el uso de objetos no vivos o de partes corporales no genitales específicas (como el pie del compañero) que causan angustia o deterioro clínicamente significativo en áreas sociales, ocupacionales u otras áreas importantes de funcionamiento.
  • Fetichismo Travestista: el individuo usa artículos o ropa del sexo opuesto para crear la apariencia y sentimiento de ser un miembro del sexo opuesto. Este vestir “cruzado” se asocia a la excitación sexual. Una vez que ocurre el orgasmo y disminuye la excitación sexual, hay un fuerte deseo de remover la ropa. No es lo mismo que el Transexualismo.
  • Exhibicionismo: tendencia persistente o recurrente a exponer los genitales a extraños desprevenidos (usualmente del sexo opuesto), que está asociado a excitación sexual y masturbación. No hay intención o invitación a tener intercambio sexual con los testigos.
  • Voyerismo: tendencia recurrente o persistente a mirar a personas extrañas comprometidas en comportamiento sexual o íntimo, como desvestirse, que se asocia con excitación sexual y masturbación. No hay intención de revelar su presencia (del individuo) ni hay intención de comprometerse sexualmente con la persona observada.
  • Pedofilia: hay una preferencia persistente o predominante por la actividad sexual con un (o unos) niño (s) prepúber (es). El individuo tiene al menos 16 años y es al menos 5 años mayor que el o los niños. Es la parafilia más común.
  • Sadomasoquismo: hay preferencia por actividad sexual, como recibidor (masoquismo) o proveedor (sadismo), que involucra al menos una de las tres sgtes: dolor, humillación o fijación física (bondage). Esta actividad es la fuente más importante de estimulación o es necesaria para la gratificación sexual.
  • Otras parafilias: Telefonía escatológica, necrofilia, parcialismo, zoofilia, cropofilia, hipoxifilia, froterismo, etc.

Diagnóstico diferencial: Actos experimentales que no son recurrentes ni compulsivos y que se hacen por novedad. Actividad parafílica es más común de presentarse en la adolescencia. Algunas parafilias (especialmente las bizarras) se asocian con otros trastornos mentales, como esquizofrenia. Enfermedades cerebrales también pueden desinhibir impulsos sexuales alterados.

Nota: La homosexualidad como tal no es considerada actualmente una enfermedad o un síntoma, se considera una variación nrmal de la sexualidad.

Tratamiento

Al discutir la sexualidad y el comportamiento sexual en la consulta es importante crear un diálogo abierto que invite a respuestas honestas, se centre en las fortalezas y metas individuales, construya habilidades y promueva la responsabilidad personal, reduciendo al mismo tiempo el riesgo de consecuencias potencialmente negativas.

Derivar ante sospecha a especialista.

Se sugiere psicoterapia sobre otras intervenciones como tratamiento de primera línea para la mayoría de los pacientes con parafilias. Los componentes de la psicoterapia deben adaptarse a las necesidades del paciente individual. Los componentes potencialmente útiles incluyen la educación, el apoyo, el aumento de la conciencia, el abordaje de la baja autoestima, la resolución de problemas y la reconducción de la conducta. La terapia de parejas puede ser útil para abordar los conflictos derivados del papel del paciente en la actividad sexual de la pareja.

En pacientes que experimentan una respuesta inadecuada a la psicoterapia o tienen ansiedad o depresión comórbida, se sugiere la adición de un inhibidor selectivo de la recaptación serotoninérgica (ISRS) o inhibidor de la recaptación de la serotonina-norepinefrina (IRSN).

Factores de mal pronóstico en parafilias: edad temprana de inicio, alta frecuencia de actos, sin culpa o vergüenza sobre el acto y abuso de sustancias.

Factores de buen pronóstico: historia de coitos aparte de la parafilia, alta motivación al cambio, consultan espontáneamente, no son referidos vía legal.

Seguimiento

Por especialista

Bibliografía

Dr. Juan Pablo Jiménez. La sexualidad en la consulta médica. Depto Psiquiatría y salud mental Oriente, 2015.

Scott F Martin, MD, Stephen B Levine, MD. Fetishistic disorder. Uptodate: https://www.uptodate.com/contents/fetishistic-disorder?source=search_result&search=fetichismo&selectedTitle=1~1

Michelle Forcier, MD, MPH. Adolescent sexuality. Uptodate: https://www.uptodate.com/contents/adolescent-sexuality?source=search_result&search=sexualidad%20adolescente&selectedTitle=1~11

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Autor / Editor Revisor de Contenido Revisor de Formato Año
Manuel Andrade 2017
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