Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico Específico Tratamiento Completo Seguimiento Completo
Aspectos esenciales
- Enfermedad Inflamatoria aguda de la laringe.
- Agente más frecuente: Virus Parainfluenza.
- Tríada clínica clásica en el niño: Tos perruna, disfonía y estridor.
- El tratamiento de la laringitis obstructiva es adrenalina en nebulización asociado a corticoide sistémico.
Caso clínico tipo
Preescolar de 2 años es llevado por su madre al SAPU por cuadro de 48 horas de disfonía, fiebre hasta 38.5°C y "tos de perro" que empeora en las noches; hace 3 horas se agrega ruido agudo al inspirar, que al momento del examen físico se identifica como estridor.
Definición
Inflamación aguda de la laringe que provoca diversos grados de obstrucción. Generalmente su origen es viral, de localización subglótica.
Etiología-epidemiología-fisiopatología
La etiología más frecuente es viral, siendo el virus Parainfluenza el más asociado. Otros agentes involucrados en su etiología son el VRS, ADV, virus influenza, metapneumovirus y mycoplasma pneumoniae.
Constituye la causa más frecuente de estridor en pacientes pediátricos. Representa un 15 a un 20% de las consultas pediátricas en los servicios de urgencia por infecciones respiratorias. Afecta a niños entre 6 meses y 6 años (peak a los 2 años), más frecuente en varones y en los meses de otoño e invierno.
La transmisión del virus ocurre de forma directa por gotitas, infectando inicialmente el epitelio de la nasofaringe, diseminándose posteriormente hacia el resto del epitelio respiratorio, incluyendo la laringe y tráquea. Los niños, tienen como zona más estrecha de la vía aérea superior la región subglótica, que además es inextensible por la presencia del cartílago cricoides, por lo tanto, ante la presencia de edema en el epitelio laríngeo, aumenta la resistencia al flujo aéreo, lo que explica el estridor audible y la tos característica. Además, la inflamación provoca disminución de la movilidad de las cuerdas vocales, lo que se traduce en disfonía.
Diagnóstico
El diagnóstico es clínico. Los exámenes se podrían solicitar ante duda diagnóstica, para descartar diagnósticos diferenciales.
Clínica: cuadro de instalación rápida, que puede ser precedido por un pródromo catarral, caracterizado por “tos perruna” que clásicamente aumenta en las noches, disfonía o afonía, estridor y dificultad inspiratoria. Si hay fiebre, generalmente es moderada. En casos más graves puede haber signos de apremio respiratorio, que van desde tiraje y taquipnea, hasta palidez, cianosis, compromiso de conciencia y fatiga respiratoria, que puede culminar en paro cardiorrespiratorio.
En el examen físico es importante evaluar la presencia de los siguientes parámetros:
- Estridor (identificar momento del ciclo respiratorio en el que se evidencia: inspiración-espiración)
- Frecuencia respiratoria
- Retracciones
- Cianosis
- Saturación de Oxígeno
Según la clínica mencionada se clasifica según el Score de Downes en:
- Grado I: Disfonía, estridor inspiratorio leve e intermitente, que se acentúa con el esfuerzo (llanto).
- Grado II: Disfonía, estridor inspiratorio continuo, tiraje leve (retracción supraesternal o intercostal o subcostal).
- Grado III: Disfonía, estridor inspiratorio y espiratorio, tiraje intenso, signos de hipoxemia (palidez, inquietud, sudoración, polipnea), disminución del murmullo pulmonar.
- Grado IV (Fase de Agotamiento): Disfonía, estridor, tiraje intenso, palidez, somnolencia, cianosis, aparente disminución de la dificultad respiratoria. Muerte inminente.
Tratamiento
Medidas generales (para todos los grados de severidad):
- Posición cómoda, alimentación a tolerancia, líquido abundante, aseo nasal frecuente, evitar sobre abrigo.
- Paracetamol o ibuprofeno si presenta temperatura axilar >38.5°C o dolor.
- Diferir procedimientos dolorosos.
- Monitorizar saturación de oxígeno y frecuencia respiratoria.
Tratamiento específico:
Grado I: Manejo ambulatorio. Se recomienda considerar el uso de Betametasona 0,4 mg/kg VO o Dexametasona 0,15-0,3 mg/kg EV por 1 vez en caso de hospitalizaciones previas por laringitis o consultas previas en el mismo episodio. Continuar tratamiento ambulatorio por 1 a 3 días con Prednisona 2 mg/kg/día.
Grado II y III: Observación en servicio de urgencias hasta bajar de grado. Nebulización con adrenalina corriente 4 ml en mayores de 4.5 kg durante 10 - 15 min con flujo de 4-6 lt/min o adrenalina racémica 0.05 ml/kg (completar 4 cc con suero fisiológico). Se puede repetir cada 20 minutos por un máximo de 3 veces en caso de una pobre respuesta clínica. Observar durante 2 horas después de la última nebulización por posible efecto rebote. Agregar corticoide en dosis única (mismas dosis que para el grado I). Si signos de hipoxemia (Saturación de O2 <93%) administrar oxígeno.
Hospitalizar en caso de no mejorar o empeorar.
Grado IV: Manejo hospitalizado. Oxigenoterapia + Corticoides sistémicos (Dexametasona 0,6 mg/kg EV) + nebulización con adrenalina. Definir requerimiento de intubación y traslado a unidad de paciente crítico si es necesario.
Criterios de hospitalización:
A) Absolutos:
- Persistencia o recurrencia de síntomas posterior a 2 hrs de terapia en el servicio de urgencias.
- Presentación inicial grave en el servicio de urgencias (Grado III o IV)
B) Relativos:
- Ruralidad o imposibilidad de seguimiento
- Ansiedad paterna
- Consulta repetida al servicio de urgencias en 24 hrs.
- Presentación atípica o sospecha de diagnóstico diferencial
Seguimiento
La evolución en la mayoría de los casos es autolimitada, resolviéndose en 5-7 días, sin dejar secuelas. En cuadros grado I y II de evolución rápida no es necesario realizar seguimiento.
Control en 1 semana solo en casos atípicos o estridor de evolución prolongada (>1 semana).
Derivar a especialista broncopulmonar en caso de sospecha de enfermedad de base, episodios recurrentes, cuadro grave/atípico, en caso de haber requerido fibrobroncoscopía durante su hospitalización.
Bibliografía
- Guía Clínica AUGE Infección respiratoria baja de manejo ambulatorio en menores de 5 años. 2013
- Holmgren N., Concha I. Laringitis obstructiva. PUC
- Bustos M.F., Guzmán M., Galeno C. Laringitis aguda obstructiva o crup viral. Rev Hosp Clín Univ Chile 2013; 25: 253 – 7.
