Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico: Específico Tratamiento: Completo Seguimiento: Completo
Aspectos Esenciales
• Las infecciones de piel y partes blandas en su mayoría son causadas por S. Aureus y el S. Pyogenes.
• Patología común en edad pediátrica.
• Asociado a mala higiene y bajo nivel socio-económico.
• El diagnóstico es clínico.
• El tratamiento antibiótico debe ser sistémico.
• Cuadros severos derivar de inmediato a Urgencias.
Caso Clínico
Niña de 10 años, que consulta por lesiones vesiculosas y costras amarillentas alrededor de la boca y en orificios nasales, de 4 días de evolución. La madre refiere que hoy tuvo fiebre de 38º. También ha notado que su hijo menor está empezando con las mismas lesiones.
Definición
Infección de la piel, tejido celular subcutáneo, fascias y/o músculos.
Etiología - Epidemiología - Fisiopatología
Se originan generalmente a partir de lesiones de piel por donde ingresan las bacterias que colonizan en forma transitoria la piel sana. Menos frecuente en lactantes menores. Son frecuentemente causadas por S. aureus y Streptococo B-hemolítico grupo A (S. pyogenes).
Se clasifican de acuerdo a la profundidad del compromiso en:
• Impétigo clásico o vulgar (80-90%) e Impétigo ampollar o buloso: afecta epidermis. Infección más frecuente en pediatría. Producido por S aureus y/o S pyogenes. Sin embargo, el impétigo ampollar es causado Staphylococcus aureus (fagotipo II), se produce más en RN y lactantes, en las regiones periumbilical, pliegues y periné.
• Ectima: profundización impétigo a dermis, en EEII de niños.
• Erisipela: epidermis y dermis, afección de los linfáticos de la dermis. Producida por Streptococcus Pyogenes. Frecuente en RN, niños y adultos mayores. Ubicaciones en cara (20%) y EEII (80%). Presencia de puerta de entrada.
• Foliculitis: infección del folículo piloso. Infección superficial.
• Forunculitis: absceso a partir de una foliculitis. Infección profunda.
• Celulitis: dermis y tejido subcutáneo. Por S Aureus y/o S. Pyogenes. Celulitis orbitaria o de origen dental, anaerobios.
• Fasceitis necrotizante: celulitis que progresa rápidamente hasta fascia, asociado a shock, FOM y alta letalidad. Fasceitis necrotizante tipo II: por S pyogenes. Factores predisponentes: heridas, traumatismos, quemaduras, varicela; frecuente en EEII. Mayor frecuencia en niños y ancianos. Comienza en la zona del traumatismo, >50% inaparente (hematoma, esfuerzo muscular). Pocos casos S. aureus, C. perfringens (Fasceítis tipo I) y otros anaerobios.
Diagnóstico
Anamnesis completa y examen físico exhaustivo. El diagnóstico de la mayoría de las infecciones cutáneas es clínico, dado que muchas de estas infecciones presentan características patognomónicas.
• Impétigo no ampollar: prurito y/o dolor, adenopatía (+). Sin fiebre ni CEG. Mácula eritematosa pasa a pústula, luego a placa costrosa melicérica, periorificial.
• Impétigo ampollar: ampollas flácidas, costras delgadas y Nikolsky (-). En lactantes e inmunodeficientes la toxina puede diseminarse y producir el sd de piel escaldada (Nikolsky +).
• Ectima: úlcera de margen indurado, elevado, violáceo con costra gruesa amarillo-verdosa.
• Erisipela: placa bien delimitada, rojo brillante, “piel de naranja”, dolorosa, presenta adenopatía regional. Fiebre y leucocitosis, aspecto tóxico. Complicaciones: celulitis, abscesos, fasceitis necrotizante, obstrucción linfática con linfedema, GN postestreptocócica.
• Celulitis: zona eritematosa, indurada, dolorosa, caliente, bordes poco definidos. Fiebre, CEG, calofríos, adenopatías locales. Complicaciones: diseminación linfática/hematógena, recurrencias (obstrucción linfática).
• Fasceitis necrotizante tipo I: Eritema, edema, dolor +++. Suele ser polimicrobiana, se presenta principalmente en diabéticos, como gangrena de Fournier o Angina de Ludwig.
• Fasceitis necrotizante tipo II: Eritema, edema, dolor +++. Rápidamente ampollas, necrosis. Fiebre y toxicidad sistémica pueden presentarse antes que necrosis. Dg: fiebre + dolor intenso (desmedido), >2/3 bacteriemia: Siempre pedir hemocultivos. Gram directo + cultivo ampollas (por punción c/aguja fina). En pacientes que presenten síntomas de afectación sistémica se debe pedir: hemograma, PCR, ELP, función renal, gases y pruebas de coagulación. Incluso puede ser necesario solicitar imágenes cuando hay menor compromiso local.
Tratamiento
Los antibióticos de uso sistémico como las penicilinas (Cloxacilina, Flucloxacilina) y las cefalosporinas de 1º y 2º generación son adecuados: cubren S. aureus y S. pyogenes. En caso de alergia utilizar macrólidos.
• Impétigo: aseo y descostraje, ATB tópicos (mupirocina 3 veces al día por 5 días) y si compromete> 5% sup corporal, ATB orales por 7 días: Cloxacilina 100 mg/kg/día, dividido c/6 hrs, v.o. Macrólidos en caso de alergia a PNCs.
• Foliculitis: similar a impétigo.
• Forunculitis: compresas húmedas-calientes para favorecer drenaje espontáneo, ATB sistémicos. Ocasionalmente drenaje Qx.
• Erisipela: Amoxicilina 50mg/kg/día dividido c/8 hrs (v.o), PNC sódica 100.000-200.000 UI/kg/día dividido c/6 hrs (e.v.), por 7-10 d.
• Celulitis: Foco piel: Flucloxacilina 50 mg/kg/día dividido c/8 hrs (v.o), por 10 días, Cloxacilina. Foco dental: PNC altas dosis + clindamicina. Periorbitaria: Cloxacilina + Cefalosporina 3era generación. Foco sinusal: Amoxicilina + ácido clavulánico. Celulitis periorbitaria siempre se hospitaliza, en extremidades depende.
• Fasceitis Necrotizante: Manejo RÁPIDO, soporte idealmente en UCI, debridamiento quirúrgico, PNC 200.000 UI/kg/día div c/6 hrs, ev + Clindamicina altas dosis (25-40 mg/kg/día div c/6-8 hrs, ev).
Seguimiento
Descartar complicaciones y ante cuadros más severos derivar a especialista (Celulitis periorbitaria, Fasceitis Necrotizante, Pioderma, Ectima gangrenoso)
Referencias
1.Infecciones de piel y partes blandas en pediatría: consenso sobre diagnóstico y tratamiento Arch Argent Pediatr 2014;112(2):183-191
2. Submitted to Universidad de Chile - Trabajo de estudiante- Facultad de Medicina
3. Apuntes internado Medicina Interna- Infectología.
