Nivel de manejo por el médico general: Diagnóstico Específico. Tratamiento Inicial. Seguimiento Derivar.
Aspectos esenciales
- Más frecuente en niños varones.
- La mayoría por accidentes domésticos
- Se manifiesta con compromiso de conciencia, amnesia y/o un síndrome vertiginoso o mareos persistentes o cefalea holocranea progresiva.
- En lactantes debe considerarse equivalente de inconsciencia, la presencia de palidez asociada a inmovilidad
- Manejo varía según su gravedad.
Caso clínico tipo
Niños de 7 años quien mientras andaba en su bicicleta sin casco, sufre caída a nivel, golpeándose la cabeza contra el piso, por lo que su madre lo trae al servicio de urgencia.
Definición
Traumatismo que genera deterioro físico y/o funcional del contenido craneal.
Se distingue de la contusión de cráneo, esta no produce alteración del contenido craneano.
Etiología-Epidemiología-Fisiopatología
- Predominantemente en sexo masculino 2:1.
- El TEC en niños son leves en un 86%, moderado 8% y severo 6%.
- Mortalidad se relaciona con el Glasgow inicial, llegando hasta un 3% en TEC moderados, en los graves 30% y más del 97% de los pacientes de Glasgow ≤ 3 mueren o quedan en estado vegetativo persistente.
- En la población infantil chilena, el TEC constituye el 3% de las consultas anuales de urgencia.
- Más de la mitad son accidentes domésticos, seguidos por eventos en espacios públicos y el 5% corresponde a accidentes de tránsito.
- El TEC es la causa de muerte de alrededor de un tercio de los pacientes menores de 18 años que fallecen por traumatismo.
Causas de TEC en pediatría según edad:
- Las caídas a nivel o de altura, es más frecuente en menores de 4 años
- En los niños mayores predominan los accidentes en rodados, como bicicletas o patines.
- Los accidentes de tránsito, tanto en colisiones como atropellos, ocupan el primer lugar en lesiones graves y fallecimientos.
- El maltrato es una causa de TEC, afecta con mayor frecuencia a los menores de dos años.
Niños presentan características anatómicas que favorecen lesiones intracraneales, (especialmente a menores edades)
- Mayor superficie craneal y debilidad de los músculos del cuello determinan mayor riesgo de TEC, con lesiones por rotación y aceleración-desaceleración.
- Plano óseo más fino y deformable.
- El alto contenido de agua y viscosidad del cerebro los hace más propensos a desarrollar lesión axonal difusa.
- La mayor plasticidad de los cerebros en desarrollo, permiten esperar una recuperabilidad.
Daño provocado por TEC (se divide en dos fases)
a). Injuria primaria (daño inmediato) e injuria secundaria,Producidas por impacto directo, golpe contragolpe, rotación:
- Fracturas:
- Lineares, se relacionan con hemorragias intracerebral.
- Con hundimiento, provocan efecto de masa y requieren intervención neuroquirúrgica en algunos casos.
- De base de cráneo, cursan con algunos signos característicos como equimosis retroauricular (signo de battle), hemotímpano secundario a fractura en hueso temporal, equimosis periorbitaria (ojos de mapache), salida de líquido cefalorraquídeo por oídos y nariz. - Hemorragias
- Extracraneales: Heridas y laceraciones del cuero cabelludo, Hematomas subgaleales
- Intracraneales: Hematoma extradural o epidural (requiere vaciamiento quirúrgico), hematoma subdural, hematoma intracerebral, hemorragia intraventricular, hemoragia subatacnoidea. - Lesiones difusas
- Conmoción, pérdida transitoria de conciencia menor de 10 min, con examen y TAC normales
- Contusión cerebral por golpe o contragolpe, con pérdida de conciencia mayor a 10 min, vómitos y cefalea.
- Daño axonal difuso
- Edema cerebral que lleva a hipertensión intracraneana, que se manifiesta por bradicardia, hipertensión, respiración irregular (Tríada de Cushing) y alteraciones en TAC con disminución en tamaño de ventrículos.
b). Daño cerebral posterior : son eventos adversos sistémicos como hipotensión, hipoxia, hipercapnia y eventos intracraneales que alteran el flujo sanguíneo y el metabolismo cerebral que favorecen el edema y la isquemia, llevando ambos a un aumento de la presión intracraneana (PIC).
Clasificación de TEC:
Según indemnidad meníngea:
- TEC abierto: lesión con solución de continuidad de las envolturas meníngeas y comunicación del encéfalo con el medio externo.
- TEC cerrado: lesión sin comunicación del encéfalo con el exterior.
Según compromiso neurológico (Glasgow): Leve: 15-13 Moderado: 12-9 Severo: < 8. (ver anexo)
Diagnóstico
Disgnóstico es Clínico, implica acción y resolutividad.
Anamnesis: Hora y lugar del accidente, mecanismo, evaluar signos de alarma.
Examen físico: Parte con el ABC del trauma
- A: Vía aérea, con control de la columna cervical.
- B: Ventilación.
- C: Circulación. Debe abarcar el ritmo y frecuencia, así como el estado de perfusión, presión arterial y regulación de la temperatura.
- D: Evaluación neurológica mediante escala de Glasgow, tamaño y reactividad pupilar y fondo de ojo que permite ver hemorragias y/o edema de papila.
- E: Examen completo por sistemas, buscando lesiones asociadas.
Exámenes complementarios: hemograma, electrolitos, gases, glicemia, imagenología.
Imágenes cobran especial importancia:
- Rx de cráneo y lateral de cuello: Utilidad en menores de 1 año, ante sospecha de maltrato y en traumatismo de cara.
- TAC cerebral y de cuello: sin contraste, con ventanea ósea, permite evaluar fracturas, lesiones hemorrágicas y elementos de edema cerebral.
- Ecografía cerebral: Útil en lactantes, visualiza hematomas intracraneales.
- Resonancia magnética: permite evaluar lesiones de tronco y daño axonal difuso. No se utiliza en evaluación inmediata.
| Considerados signos de alarma y También indicación de solicitar TAC | |
| Compromiso de conciencia. Déficit neurológico – Focalidad neurológica Convulsiones. Anisocoria Signos de hipertensión intracraneal Vómitos. |
Alteración de pares Craneales Fontanela abombada y diástasis de suturas en lactantes. Signos de factura craneal. Depresión de huesos en el cráneo. Evaluar según mecanismo de trauma |
Al realizar el diagnóstico debe considerarse mecanismo de trauma, ABC, gravedad actual del paciente y evolución dentro de la observación. Definir conductas rápidamente.
Tratamiento
TEC leve: sin signos de alarma debe ser observado en servicio de urgencia por 4 a 6 horas.
- Si evoluciona favorablemente se envía a domicilio con indicaciones de reposo, observación y control.
- Si aparecen signos de alarma, realizar TAC de cerebro, hospitalizar y evaluar por neurocirujano.
TEC moderado: Realizar TAC cerebral, aportar oxígeno, manejo con fluidos para evitar hipotensión, control y tratamiento de hemorragias y convulsiones. Hospitalizar en UTI.
TEC severo: Considerar según Glasgow < 8 o cualquier Glasgow con Anisocoria o rápido deterioro en estado de conciencia, fracturas deprimidas o déficit motor lateralizado
Se debe intubar, asegurar buena oxigenación, PAM mayor a 60 mmHg y una vez estabilizado, realizar TAC cerebral, traslado a UTI para evaluación por neurocirujano, instalación de monitoreo de PIC y manejo de la hipertensión endocraneana.
Seguimiento
Por especialista
