Nivel de manejo por médico general: Diagnóstico: Específico. Tratamiento: Completo. Seguimiento: Completo.
ASPECTOS ESENCIALES:
- Causa más común de exudado.
- Presente en 40% neumonías bacterianas.
- Si es >10 mm en decúbito lateral, se realiza toracocentesis.
- El tratamiento es el de la neumonía.
CASO CLÍNICO TIPO:
Paciente de 50 años, en tratamiento con antibiótico empírico por NAC lobar inferior derecha. Evoluciona de manera tórpida, con fiebre persistente, disnea y dolor pleural en hemitórax derecho. La radiografía de tórax muestra velamiento de mitad inferior del mismo hemitórax. La toracocentesis diagnóstica muestra líquido seroso, con características de exudado y pH 7.3.
DEFINICIÓN:
Es la acumulación de líquido en el espacio pleural concomitante a una infección bacteriana pulmonar no tuberculosa (neumonía, bronquiectasias o absceso pulmonar). Se define como derrame paraneumónico no complicado al exudado con glucosa y pH normal, y cultivos negativos.
ETIOLOGÍA – EPIDEMIOLOGÍA - FISIOPATOLOGÍA:
El 40% de los pacientes con neumonía bacteriana tienen derrame, asociándose a mayor morbimortalidad. Es la causa más común de exudado pleural.
Se produce por mayor permeabilidad capilar con salida de proteínas plasmáticas (>0.5 [plasma]), además de presentar elevación de la LDH (>2/3 límite superior normal o >0,6 [plasma]) por permeabilidad, y liberación local.
DIAGNÓSTICO:
Los síntomas más típicos son dolor torácico pleurítico, tos y disnea.
Al examen físico se percibe si es >300 ml, percutiéndose matidez en las bases pulmonares, ángulo costofrénico posterior y lateral, siendo más alta en la zona axilar (curva de Damoisseau), además de silencio respiratorio. Estos signos se desplazan con los cambios de posición (no si existen adherencias pleurales). También puede auscultarse egofonía y un soplo espiratorio en el borde superior del derrame.
Se confirma con radiografía de tórax (aparece con >200 ml) en que se ve ocupación de los ángulos costo-frénicos. A medida que el derrame aumenta por sobre los 300 ml, la opacidad adopta un límite superior cóncavo. Esta disposición puede alterarse por tabicamiento. La ecografía es más sensible para la pesquisa de derrames pequeños y sirve de guía para su punción. Un espesor de 10 mm en la radiografía en decúbito lateral es suficiente como para permitir una punción diagnóstica o toracocentesis. La TAC entrega información sobre el parénquima, la pleura y el espacio pleural, y está indicada en casos complejos. En la punción se debe hacer estudio citoquímico, recuento de GB y microbiológico con cultivo y gram.
El derrame paraneumónico tiene predominio de PMN. Para distinguir exudado y transudado se utilizan los criterios de Light:
- Proteínas pleura / Proteínas sangre > 0,5
- LDH pleura / LDH sangre > 0,6
- LDH pleura > 2/3 del límite alto de normalidad en sangre
TRATAMIENTO:
La terapia es la misma que la usada en la neumonía de base (antibióticos).
SEGUIMIENTO:
Si hay glucosa en líquido pleural <40 mg/dl, LDH >1000 o pH <7.2, se sospecha empiema; si hay bacterias en el gram, cultivo (+) o pH <7, se diagnostica empiema y se debe colocar un tubo de drenaje. Si se sospecha tabicamiento de empiema, se debe realizar ecografía torácica o TAC para confirmación diagnóstica, con posterior instilación de fibrinolíticos por el tubo pleural, o VTC o toracotomía para debridar la cavidad pleural.
BIBLIOGRAFÍA:
1. Charlie Strange, MD (2017), Parapneumonic effusion and empyema in adults. Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/parapneumonic-effusion-and-empyema-in-adults?source=search_result&search=derrame%20pleural%20PARANEUMONICO&selectedTitle=1~30#topicContent
