Nivel de manejo por médico general: Diagnóstico: Específico. Tratamiento: Completo. Seguimiento: Completo.
ASPECTOS ESENCIALES:
- Hipersensibilidad bronquial secundaria a inflamación crónica de vías aéreas.
- Factores genéticos y ambientales están involucrados.
- Examen físico en intercrisis puede ser normal.
- El diagnóstico se realiza con clínica y test de metacolina positivo.
- El tratamiento es sintomático, asociado a terapia antiinflamatoria.
CASO CLÍNICO TIPO:
Paciente varón de 21 años, sin antecedentes. Consulta por cuadro de 3 meses de evolución caracterizado por episodios de “silbidos” en el pecho y tos principalmente nocturnos, que se han hecho más frecuentes en el último tiempo. A la auscultación pulmonar se aprecia discreta disminución del murmullo pulmonar y sibilancias leves difusas. Radiografía de tórax sin alteraciones.
DEFINICIÓN:
Inflamación crónica de la vía aérea que involucra obstrucción variable al flujo aéreo reversible e hiperreactividad bronquial. Esta patología puede evolucionar a ser irreversible, secundario a la remodelación de las vías aéreas.
ETIOLOGÍA – EPIDEMIOLOGÍA - FISIOPATOLOGÍA:
Es la enfermedad respiratoria crónica más prevalente en adultos, siendo cercana al 10% en adolescentes. En el 75% de los casos de diagnostica antes de los 7 años de edad, por lo que al enfrentarse a pacientes adolescentes y adultos lo más probable es que hayan sido diagnosticados previamente. Es importante saber que es la principal causa de ausentismo laboral y escolar en jóvenes.
Entre sus causas destaca la inflamación bronquial crónica (factores genéticos y ambientales), hiperreactividad de la vía aérea por estímulos inespecíficos (aire frío y ejercicio, irritantes como humo de tabaco, productos de combustión, infecciones respiratorias especialmente Micoplasma y Clamidia, drogas como agonistas colinérgicos, Morfina, Codeína) y específicos (alérgenos, AINEs, colorantes, RGE, factores psicológicos).
DIAGNÓSTICO:
Generalmente de inicio en edad temprana. En la clínica el síntoma más importante es la disnea paroxística, acompañada de sibilancias audibles a distancia, sensación de pecho apretado y tos. Los síntomas se exacerban durante la noche y al despertar. Puede haber antecedentes familiares de asma.
El examen físico en una intercrisis será normal, mientras que durante la crisis se verán signos de obstrucción bronquial típicos como uso de musculatura accesoria, cianosis y signos de fatiga. La radiografía de tórax suele ser normal.
En la espirometría basal y post-broncodilatador se observa un patrón obstructivo y reversibilidad (VEF1 aumenta 12% y 200 ml al menos post BD), aunque puede ser normal en períodos asintomáticos.
La confirmación de la hiperreactividad bronquial se hace con test de Metacolina cuando hay una caída igual o mayor al 20% del VEF1 con dosis ≤ 8 mg/ml. Sin embargo, la hiperreactividad no es lo mismo que asma, y el diagnóstico debe realizarse principalmente por la clínica, asociado a los exámenes señalados.
TRATAMIENTO:
Los objetivos del tratamiento del asma bronquial es lograr el control de las manifestaciones clínicas y mantenerlo en el tiempo. El control del asma se puede dividir en dos componentes:
- Control actual, que se refiere a los síntomas, nivel o limitación de actividad, terapia de rescate y función pulmonar.
- Componente de riesgo futuro, se refiere a la probabilidad de deterioro, exacerbaciones y en forma muy importante la declinación de la función pulmonar.
El tratamiento busca prevenir exacerbaciones y la remodelación de la vía aérea. Cada paciente se asigna a uno de los 5 pasos de tratamiento dependiendo de su nivel actual de control del asma, y el tratamiento se ajusta constantemente según los cambios en el control del asma que experimenta el paciente. Es decir, se debe ir escalando por los distintos pasos del control del asma. En la mayoría de los pacientes con asma persistente el tratamiento debe iniciarse en el paso 2. Si los síntomas sugieren un asma mal controlado, debe iniciarse en el paso 3. En todos los pasos de tratamiento se debe indicar un medicamento de rescate (inicio rápido) para el tratamiento de los síntomas.
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SEGUIMIENTO:
Evaluación de respuesta al tratamiento debe ser objetivada, idealmente con PEF domiciliario 2 veces al día. En casos leves y moderados, debido a falta de disponibilidad en nuestro medio, pueden usarse otros índices clínicos (síntomas, consumo de BD, PEF en consulta).
BIBLIOGRAFÍA:
1. Christopher H Fanta, MD (2017), Diagnosis of asthma in adolescents and adults. Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/diagnosis-of-asthma-in-adolescents-and-adults?source=see_link#topicContent
