Nivel de manejo por médico general: Diagnóstico: Sospecha. Tratamiento: Inicial. Seguimiento: Completo.
ASPECTOS ESENCIALES:
- Diagnóstico clínico-radiológico: broncorrea + TAC alta resolución.
- Principal causa: secuelar post-infecciosa.
- Plantear estudio etiológico.
- Manejo agresivo mejora calidad de vida y sobrevida.
CASO CLÍNICO TIPO:
Paciente varón de 58 años, con antecedentes de TBC pulmonar tratada hace 30 años, y fumador con IPA de 20. Presenta "resfríos recurrentes" desde hace años, caracterizados por tos y broncorrea purulenta que debe tratar con antibióticos. ¿Qué diagnósticos plantea? ¿Cómo inicia el estudio y tratamiento?
DEFINICIÓN:
Dilataciones permanentes y anormales de los bronquios, mayores a 2 mm, debido a destrucción de las capas elástica y muscular de la pared bronquial.
ETIOLOGÍA – EPIDEMIOLOGÍA - FISIOPATOLOGÍA:
La prevalencia de la bronquiectasia es desconocida, probablemente siendo muy variable entre países. Se estima que en EEUU 110000 individuos tienen bronquiectasia, siendo de mayor prevalencia en adultos sobre los 60 años y más comúnmente en mujeres. Estos pacientes utilizan abundantes recursos de salud debido a frecuentes visitas ambulatorias, uso de antibióticos, hospitalizaciones y exámenes complementarios.
La principal causa actual es secuelar a infecciones respiratorias, principalmente Adenovirus y TBC. La fisiopatología involucra una noxa infecciosa sobre un sustrato de obstrucción de vía aérea, drenaje alterado o inmunidad deficiente. Otras infecciones causantes son virus influenza y neumonías bacterianas (P. Aeruginosa, K. Pneumoniae, S. Aureus). Sin embargo, la mayoría de las veces no se logra el diagnóstico etiológico.
Otras causas son condiciones genéticas (fibrosis quística, síndrome de Kartagener, déficit de α-1 antitripsina), alteraciones del sistema inmune (déficit de inmunoglobulinas o del complemento, enfermedades autoinmunes), obstrucción bronquial prolongada (tapón mucoso, cuerpo extraño, neoplasias) y aspergilosis.
El proceso empieza con inflamación de la pared que, debido a alteraciones estructurales por el daño inflamatorio, facilitan las infecciones, por lo que se genera un círculo vicioso.
En caso de bronquiectasias localizadas en un segmento pulmonar, debe descartarse la obstrucción bronquial ya sea intra o extraluminal.
DIAGNÓSTICO:
El cuadro clínico clásico se caracteriza por tos y expectoración crónica (broncorrea purulenta) con frecuentes exacerbaciones (aumento de síntomas, fiebre, disnea), pudiendo presentar además hemoptisis leve. Si se deja en evolución espontánea puede desarrollar disnea progresiva, desnutrición, insuficiencia respiratoria e incluso cor pulmonale.
La radiografía de tórax puede mostrar imágenes sugerentes, pero el diagnóstico definitivo es clínico-radiológico con tomografía axial computada de alta resolución (TACAR). Se recomienda estudio etiológico con baciloscopía, cultivo de Koch, Gram y cultivo corriente de expectoración. Las pruebas funcionales suelen mostrar patrón obstructivo.
Diagnóstico diferencial: EPOC, asma, bronquitis crónica u otras causas de limitación crónica del flujo aéreo.
TRATAMIENTO:
- Medidas generales: suprimir tabaquismo, prevenir infecciones respiratorias y tratamiento de enfermedad de base, además de control y apoyo del estado nutricional.
- Control de infección: se sugiere antibioterapia tanto para fase estable (en forma continua o rotatoria) como en exacerbaciones, siendo en ésta última por 10 a 14 días con: aminopenicilinas con inhibidores de β-lactamasas, quinolonas respiratorias, macrólidos o aminoglicósidos en caso de colonización o infección por Pseudomona. En el tratamiento de Pseudomona aeruginosa el régimen empírico debe estar basado en los patrones locales de resistencia, sin embargo, se sugieren antibióticos antipseudomónicos como β-lactámico + quinolona, β-lactámico + aminoglicósido, o quinolona + aminoglicósido.
- Manejo de secreciones: kinesioterapia y broncodilatadores.
- Manejo de la obstrucción: si responde a broncodilatadores.
- Tratamiento de la causa.
- Tratamiento quirúrgico: segmentectomía o lobectomía ante bronquiectasias localizadas sin resultados con más de 1 año de tratamiento médico. En hemoptisis masiva: taponamiento broncoscópico o embolización arterial.
SEGUIMIENTO:
Derivar a especialista si no responde a tratamiento médico o ante necesidad de resolución quirúrgica.
BIBLIOGRAFÍA:
1. Alan F Barker, MD (2017), Clinical manifestations and diagnosis of bronchiectasis in adults. Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-bronchiectasis-in-adults?source=search_result&search=BRONQUIECTASIA&selectedTitle=1~150#topicContent
