Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico: Específico. Tratamiento: Inicial. Seguimiento: Derivar.
Aspectos esenciales
- Accidente frecuente en infancia, ´rincipalmente menores de 4 años.
- Principal cuidado con inhalación de sustancias vegetales.
- Triada clásica: tos, sibilancias y disminución de entrada de aire.
- Contraindicado introducir a ciegas los dedos en la laringe.
Caso clínico tipo
Niño de 3 años jugando en el jardín, presenta de forma súbita tos y sibilancias. La madre lo lleva al servicio de urgencias donde se constatan sibilancias y asimetría en el murmullo pulmonar en hemitórax derecho. La localización es: Bronquial.
Definición
Ingreso en la vía aérea de un cuerpo sólido, provocando una obstrucción.
Etiología - epidemiología - fisiopatología
Es uno de los accidentes más frecuentes de la infancia (4%). Representa el 0,07%-0,35%, siendo responsable de un elevado número de muertes (100/año).
Afecta más a los niños que a las niñas (2:1), entre los 12 meses y los 3 años de vida, menores de 1 año presentan mayor mortalidad. Puede presentar variadas etiologías, se debe tener cuidado principalmente con la inhalación de sustancias vegetales (maní), pues por su poder hidrofílico van a hincharse aumentando su tamaño, además tienen acción irritante sobre la mucosa, lo que contribuye a aumentar la oclusión.
Productos pequeños pueden fragmentarse emigrando hacia tractos bronquiales distales que hacen difícil su extracción. La mayor parte de los objetos aspirados son capaces de cambiar de posición con la consiguiente alteración de los signos físicos que desencadenan.
Fisiopatológicamente encontramos 2 tipos:
- Obstrucción valvular unidireccional: Durante la inspiración el bronquio se dilata y el aire puede entrar. Durante la espiración el bronquio se contrae retrayéndose sobre el cuerpo extraño e impidiendo la salida del aire. Esto provoca atrapamiento aéreo unilateral o local. Es el tipo más frecuente.
- Obstrucción valvular por obturación: La luz bronquial queda totalmente obstruida, sin que el aire pueda entrar ni salir. El aire atrapado distalmente se reabsorbe y se producen atelectasias. Es el segundo tipo en frecuencia.
Diagnóstico
1. Clínica: Presenta una tríada de presentación: tos, sibilancias y disminución de entrada de aire. Además puede presentar síntomas específicos según ubicación del cuerpo extraño:
- Supraglótica: tos, disnea, dificultad para la deglución, sialorrea y cambios de voz.
- Laringe: si se obstruye completamente, produce asfixia aguda y pueden conducir a la muerte si no se eliminan rápidamente o dejar como secuela encefalopatía hipóxica en los supervivientes.
En Obstrucción parcial: síntomas de estridor, afonía, tos croupal, odinofagia, hemoptisis, sibilancias y disnea.
- Traquea extratorácica: Cuadro similar al anterior que también puede terminar en asfixia.
- Tráquea intratorácica: Se manifiesta por sibilancias espiratorias y se ha descrito la tos en palmada o bofetada que se produce sobre todo cuando se tose con la boca abierta.
- Bronquial: predomina la tos y no suele asociarse con dificultad respiratoria. En ocasiones se asocia a sibilancias, rara vez audibles sin fonendo. Asimetría en la auscultación, en forma de hipoventilación localizada o como sibilancias asimétricas.
*Tabla diagnostico diferencial en Capitulo de Aspiracion de cuerpo extraño con asfixia.
Generalmente debuta con un paroxismo inicial caracterizado por una crisis de tos o sofocación con o sin cianosis, disnea, estridor y dolor. Superada esta etapa hay un periodo relativamente asintomático, de días incluso meses, que puede producir falsa sensación de normalidad. La mucosa bronquial sufre las consecuencias de la impactación extraña: neumonía, atelectasia, bronquiectasia, abscesos o zonas de hiperinsuflación.
2. Imágenes: Practicar Rx lateral de cuello si se sospecha cuerpo extraño laríngeo o traqueal y/o Rx de torax en inspiración y espiración forzada. Si pese a todo no se confirma la sospecha clínica se debe practicar una fibrobroncoscopia exploradora que además podría ser terapéutica.
Tratamiento
En obstrucción incompleta de la vía aérea: Si el paciente está estable y tiene respiración efectiva, administrar oxígeno y mantener al paciente en posición cómoda, animándole a seguir tosiendo. La broncoscopía es el tratamiento de elección, a realizarse en quirófano con anestesia general.
- Está contraindicado introducir a ciegas los dedos en la orofaringepues se podría desplazar el cuerpo extraño a la laringe convirtiendo una obstrucción parcial en completa.
- La Maniobra de Heimlich: NO indicada en obstrucción INCOMPLETA de la vía aérea.
Complicaciones tras la extraccion:
- – Obstrucción de la vía aérea
- – Neumotórax-Neumomediastino
- – Hemoptisis
- – Edema laríngeo
- – Laceración laríngea
- – Estenosis bronquial
- – Fístula traqueoesofágica
- – Bronquiectasias distales
Seguimiento
- Sin diagnóstico precoz, pueden originarse complicaciones a mediano y largo plazo: Estenosis bronquiales, broncoespasmo recidivante, atelectasias persistentes, neumonías recidivantes.
- Evaluar complicaciones post broncoscopía: Evolución a obstrucción total de la vía aérea, atelectasia, neumonía, estridor, etc.
Referencias:
https://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/cuerpo_ext_via_aerea.pdf
Manual de Medicina y Cirugía CTO 1era edición Chile Neumología y Cirugía Torácica, Situaciones de urgencia clínica
