Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico Específico Tratamiento Completo Seguimiento Completo.
Aspectos esenciales
- 3°causa muerte en Chile en edad pediatrica.
- Objetivo: Evitar lesión anoxo-isquémica.
- Manejo adecuado en la escena (RCP modificado) y en el hospital (Establecer medidas tempranas esenciales).
- Énfasis en la prevención.
Caso clínico tipo
Niño de 3 años, juega al borde de una piscina sin rejas en el patio del hogar sin supervisión, se sumerge en el agua y se mantiene durante 5 min sin que los cuidadores se percaten. Al darse cuenta notan al niño con compromiso de conciencia y taquicardia.
Definición
Insuficiencia respiratoria producida por sumersión o inmersión en un medio acuoso lo suficientemente serio para requerir soporte vital en el lugar del suceso y transporte a un servicio de emergencia médico para evaluación y tratamiento.
Ahogamiento se refiere a la persona que fallece por asfixia por inmersión en un medio líquido, puede llevar a la muerte durante el accidente o durante las 24 horas siguientes. Semiahogamiento se refiere a la persona que sobrevive, aunque sea temporalmente, después de una accidente por inmersión, generalmente pueden presentar lesiones en cerebro, el corazón y riñones. El semiahogamiento a su vez se divide en:
- Húmedo si hubo aspiración de agua, tras la fase de broncoespasmo, se produce hipoxia e hipercapnia, la verdadera asfixia por inmersión (ahogamiento azul).
- Seco si se presento sólo broncoespasmo reflejo, se produce hipoxia por la apnea, cerca del 10% de los que llegan a los hospitales (ahogamiento blanco).
Etiología-epidemiología-fisiopatología
Es la tercera causa más común de muerte accidental en EEUU, siendo la 2da causa de muerte no intencional entre 1-4 años. En Chile es la tercera causa de muerte en edad pediatrica. La mayoría se da en agua fresca:
| Infantes | 78% muerte en bañeras |
| 1-4 años | 58% en piscinas, el resto en agua dulce |
| > 4 años | 63% en agua fresca |
En adultaos es mas frecuente entre 15 y 24 años por exposicion de conductas de riesgo asociado a consumo de alcohol y drogas.
Patologías con mayor riesgo son la epilepsia y el QT prolongado. El mayor grupo de riesgo lo constituyen lactantes, menores de 4 años y adolescentes. En los menores de 1 año lo más frecuente es que se produzca en la bañera.
El cuadro se inicia con una reacción de pánico, que lleva a la pérdida del patrón respiratorio normal, una lucha secundaria, aspiración de pequeña cantidad de agua, que desencadena una hiperventilación seguida de apnea involuntaria, la llegada de agua al tracto respiratorio bajo ocasiona un laringoespasmo reflejo, si es sostenido lleva a una asfixia seca , si se produce relajación glótica lleva a una asfixia húmeda, ambas finalmente llevan a anoxia y paro cardiorrespiratorio, comprometiendo pulmones, cerebro, corazón y otros sistemas por la hipoperfusión e hipoxia.
Diagnóstico
1. Síntomas y signos
- Leve sintomatología y signos vitales alterados: Siempre sospechar y descartar lesión cervical, Disnea, Déficit neurológico leve, Ansiedad, Cianosis (por Hipoxia), Hipotermia (dependiente de la temperatura del agua), tos intensa, tiraje.
- Sintomatología grave y SV alterados: Disnea, que puede llegar a apnea, Pérdida del estado de alerta, aumento de secreciones pulmonares, paro cardiorrespiratorio, bradicardia, taquicardia y fibrilación ventricular, edema cerebral.
2. Estudios básicos de laboratorio: Gasometría arterial con niveles de lactato sanguíneo, BHC, urea, creatinina, glucosa, pruebas toxicológicas (barbitúricos, BDZ), determinación de niveles de alcohol. RX de tórax, Rx de columna cervical AP-Lateral, cultivo de secreciones bronquiales, ECG, EEG. (Decidir hospitalización, si es así, en sala o en UCI).
3. Hospitalizar si: Historia de apnea o cianosis, pérdida de conciencia, riesgo de edema pulmonar, sumersión mayor a 1 min, si requirió RCP.
Tratamiento
Objetivo: Evitar lesión anoxo-isquémica cerebral.
- En la escena: Realizar ABC modificado para trauma (manejo de la columna cervical y otros), Controlar la hemodinamia, manejar la temperatura (retirar ropa mojada y secar), trasladar a hospital y reanimar hasta normotermia. No se recomienda realizar maniobras para eliminar agua del estomago durante el traslado y periodo prehospitalario, por mayor riesgo de aspiracion.
- Manejo hospitalario: Medidas tempranas esenciales: Intubación endotraqueal, ventilacion mecanica, monitorización eléctrica cardiaca, medir temperatura central, colocar línea venosa central, manejar la temperatura (en paciente inconsciente: métodos externos hasta bypass extracorpóreo), oxigenoterapia (desde aporte de FiO2 a VM), manejo del broncoespasmo, edema pulmonar y SDRA, FBC por cuerpo extraño. Manejo de arritmias y función cardíaca. PPC y manejo de edema cerebral, evaluar anticonvulsivantes, antibioticoterapia ante sospecha de aspiración, corrección H/E y función renal.
Seguimiento
Presenta entre un 30-50% de mortalidad global. Un10% sobrevive con daño neurológico severo (desde cuadriplejia a estado vegetativo persistente).
Los esfuerzos deben ir principalmente a la prevención primaria:
- En RN- 4 años: Supervisión por adulto, eliminar recipientes con agua, protecciones adecuadas en piscinas, instrucción en RCP a los cuidadores, las clases de natación no sirven.
- En > 4 años: Clases de natación, supervisión por adulto, normas de seguridad en piscinas, educar sobre riesgos dentro del agua. Supervisar ingestión de alcohol y drogas de abuso durante la práctica de deportes acuáticos, entrenamiento en RCP.
Referencias:
Manual de Medicina y Cirugía CTO 1era edición Chile Neumología y Cirugía Torácica, Situaciones de urgencia clínica
