Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico: Inicial. Tratamiento: Inicial. Seguimiento: Derivar.
Aspectos esenciales
- Neoplasia pulmonar más frecuente.
- Tumores que suelen metastizar a pulmón: sarcomas, mama, colon, genitourinarios, melanoma.
- La sospecha es radiológica.
- Resección sólo si el primario está controlado, no hay extensión extrapulmonar y la capacidad funcional del paciente tolerará la resección.
Caso clínico tipo
Paciente de sexo femenino de 43 años de edad, con diagnóstico de sarcoma uterino. Se realiza estudio de diseminación y en la TAC de tórax se observan dos nódulos pulmonares en lóbulo superior izquierdo. Se resecan los nódulos pulmonares y el estudio histopatológico confirma metástasis pulmonares de leiosarcoma uterino.
Definición
Son tumores malignos cuyo (tumor) primario se desarrolla en otro sitio y se encuentra diseminado hacia el pulmón.
En los pacientes con tumores malignos primarios conocidos, los nódulos pulmonares múltiples que son ≥10 mm de diámetro o detectados por radiografía de tórax convencional son más comúnmente metátasis de un tumor primario de órganos sólidos malignos, mientras que los nódulos pulmonares múltiples <5 mm de diámetro y yuxtapuestos a la pleura visceral o a una fisura interlobular son más probablemente lesiones benignas, tales como granulomatosis, cicatrices o ganglios linfáticos intrapulmonares.
Etiología-epidemiología-fisiopatología
Epidemiología: Las metástasis pulmonares constituyen el segundo lugar más frecuente de enfermedad metastásica y corresponde a la neoplasia pulmonar más frecuente. Se encuentran en cerca de 30% de los pacientes fallecidos por cáncer. Suelen asentarse en la periferia del pulmón.
Etiología: Entre los tumores que frecuentemente metastizan a pulmón se encuentran sarcomas óseos y de partes blandas, mama, colorrectal, melanoma y tumores genitourinario.
Fisiopatología: Anatómicamente, los pulmones son un lecho vascular rico además del primer lecho capilar que las células tumorales circulantes encuentran después de abandonar el tumor primario y caer al sistema de drenaje venoso. De este modo los pulmones actuarían como un filtro inicial y las células tumorales serían atrapadas de forma mecánica al llegar a él, creciendo después para formar la metástasis.
Se producen por diseminación hematógena siendo poco frecuente la linfática.
Diagnóstico
Generalmente son asintomáticos. Pueden presentarse con tos crónica, hemoptisis, disnea o dolor torácico.
La TACAR suele ser la primera prueba diagnóstica realizada después de radiografía de tórax convencional, con el fin de caracterizar múltiples nódulos pulmonares. El aspecto radiográfico de las metástasis pulmonares suele ser el de nódulos densos, bien definidos, localizados fundamentalmente en la periferia y sin tractos lineales asociados
Una vez que los nódulos se han caracterizado por TAC, la información radiográfica debe ser considerada en el contexto de la historia y el examen físico. Esto suele ser suficiente para reducir el diagnóstico diferencial y determinar si los nódulos pueden ser seguidos sólo con imágenes.
Es de alta utilidad recurrir a estudios previos buscando cambios. La resonancia nuclear magnética del tórax y la tomografía con emisión de positrones pueden ser también utilizadas. El diagnóstico de certeza es histológico (biopsia).
El muestreo de tejido está justificado si los resultados del examen radiológico, anamnesis y examen físico son sugerentes una etiología maligna o persiste la incertidumbre con respecto a la causa de los múltiples nódulos pulmonares. Los métodos de muestreo de tejido incluyen una biopsia de aguja transtorácica guiada por TAC, pinza transbronquial o biopsia con aguja y biopsia pulmonar quirúrgica mediante cirugía toracoscópica asistida por vídeo o toracotomía abierta. La elección de estas técnicas depende de la ubicación y el tamaño de la lesión más accesible, así como de la experiencia disponible en la respectiva institución médica.
Tratamiento
El único tratamiento potencialmente curativo es la resección.
La irradiación pulmonar total es un tratamiento conocido desde hace más de treinta años. Se ha usado a dosis bajas tanto de forma profiláctica en tumores de alto riesgo de metastatizar al pulmón como en lesiones pulmonares conocidas previo al tratamiento quirúrgico definitivo.
Las metástasis pueden ser resecadas si cumple con los siguientes criterios: el tumor primario debe estar controlado o ser controlable, no debe existir evidencia de metástasis extrapulmonares y el paciente debe tener una adecuada reserva pulmonar (medida espirométricamente y con cintigrama ventilación-perfusión) que permita realizar una resección completa de todas las metástasis. Sobrevida a cinco años varía entre un 20 y 40% y los factores pronósticos más importantes que han sido identificados son: el intervalo libre de enfermedad (tiempo entre el tratamiento del primario y la aparición de las metástasis), el número de metástasis y la realización de una resección completa. En caso de no cumplir con los criterios mencionados, el tratamiento indicado es paliativo.
La quimioterapia es el tratamiento de elección en casos de afectación pulmonar metastásica múltiple. Especialmente en los tumores de alto índice de proliferación como los tumores germinales.
Seguimiento
Seguimiento clínico y radiológico debe ser estricto evaluando velocidad de crecimiento, progresión local y aparición de nuevas metástasis.
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