Infección por VIH

Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico: Específico. Tratamiento: Inicial. Seguimiento: Derivar

Aspectos esenciales

  • Cualquier manisfetación clínica de la etapa C o un conteo de CD4 < 200 células/mm3 independiente de la etapa de la enfermedad es SIDA.
  • Manifestación clínica más frecuente en etapa sintomática: candidiasis de mucosas.
  • Se recomienda iniciar TAR en manifestaciones clínicas de etapa B o C, o en pacientes asintomáticos con CD4 < 350 células/mm3.

Caso clínico tipo

Varón 30 años, consulta por cuadro de diarrea de 6 semanas de evolución, asociado a sensación febril intermitente. Al examen físico se constatan signos de deshidratación y destaca la presencia de placas blanquecinas en cavidad oral. A la anamnesis dirigida refiere haber tenido sexo sin protección en más de una oportunidad.

Definición

La infección por VIH tipo 1 o tipo 2, se caracteriza por el deterioro progresivo del sistema inmune. Se asocia en todas sus etapas a una intensa replicación viral, principalmente en linfocitos CD4 y macrófagos. Inicialmente los mecanismos inmunológicos permiten neutralizar los nuevos viriones y regenerar las células inmunes que se destruyen aceleradamente, lográndose un equilibrio entre la cantidad de virus circulante (carga viral) y el sistema inmunológico, lo que se traduce clínicamente por una infección asintomática (etapa A) o poco sintomática durante un periodo variable entre 5-10 años. Finalmente el aumento progresivo de la carga viral provoca un deterioro de la función inmune, certificado con la caida de los Linfocitos CD4, lo que provoca la aparición de diversas infecciones, clásicas y oportunistas, y tumores con lo que se llega a las etapas B y C ( SIDA), y finalmente muerte de no mediar tratamiento.

Etiología-epidemiología-fisiopatología

  • El VIH sigue siendo un importante problema de salud pública mundial, después de haber cobrado más de 35 millones de vidas hasta ahora. En 2015, 1,1 millones de personas fallecieron a causa del VIH en todo el mundo.
  • A finales de 2015 había 36,7 millones de personas infectadas por el VIH en todo el mundo, de las cuales 2,1 millones de personas contrajeron el HIV en 2015.
  • El África subsahariana (25,6 millones de personas infectadas por el VIH en 2015), es la región más afectada
  • En Chile, los primeros casos de SIDA se notificaron en 1984, desde esa fecha hasta el año 2011 las notificaciones alcanzan a 26.740 casos de VIH o SIDA. El principal grupo poblacional afectado, es el de adultos entre 20 y 49 años, destacando una tasa ascendente en el último quinquenio en el grupo de 10 a 19 años. La principal vía de transmisión es la sexual, con el 87,6 % de los casos y sólo el 2,6% de los casos son por transmisión endovenosa. 
  • Se conocen dos subtipos: el VIH-1 y el VIH-2, siendo el primero el más común y de distribución mundial, mientras que el segundo es una variante menos virulenta, más prevalente en África Occidental y Central.

Diagnóstico

Aparecen infecciones oportunistas (ej. Neumonía por PC) y neoplasias inusuales (ej. Kaposi, Linfoma SNC); hay más incidencia de ciertas infecciones comunes en inmunocompetentes (ej. neumonía bacteriana), fenómenos autoinmunes (ej. vasculitis), alérgicos (ej. reacciones cutáneas), y disfunciones de órganos específicos (ej. nefropatía por VIH). 2 a 6 semanas post contagio, 2/3 de los pacientes tiene síntomas atribuibles al síndrome retroviral agudo (fiebre, adenopatías, faringitis, rash, puede ser un sd. mononucleósico); sobreviene luego la infección latente, de progresión lenta y oligosintomática, y finalmente la etapa SIDA. Manifestación clínica más frecuente en la etapa sintomática de la enfermedad es la candidiasis de mucosas.

Debe realizarse un examen físico buscando manifestaciones del VIH-SIDA y de otras ETS, con énfasis en piel, mucosa oral, adenopatías, visceromegalia, examen neurológico, fondo de ojo, y genitales. Además, investigar síntomas (disfagia, alteraciones visuales, cefalea, diarrea, fiebre, baja peso, etc.), prácticas de riesgo, e iniciar educación. En el laboratorio se debe como mínimo solicitar en cada control hemograma, VHS, glicemia,creatininemia, orina completa, pruebas hepáticas, perfil lipídico, recuento de linfocitos CD4, carga viral VIH, VDRL o RPR, HBsAg y de acuerdo a disponibilidad, anticore para virus Hepatitis B (VHB) y serología para virus Hepatitis C (VHC),IgG Toxoplasma gondii, serología para Trypanosoma cruzii (Enfermedad de Chagas), PPD y rx de Tórax, y PAP a todas las mujeres

El CDC recomienda screening a todo paciente adulto que consulte cualquier servicio de salud. Se realiza con ELISA VIH, que detecta anticuerpos; alta sensibilidad para enfermedad establecida (99%) luego del periodo de ventana (3-6 semanas aprox.). El Western Blot es el usado para confirmación en Chile (ISP).

Condiciones definitorias de etapa SIDA (etapa C): TBC pulmonar o extrapulmonar, neumonía por pneumocystis carinii, criptococosis meníngea o extrapulmonar, toxoplasmosis cerebral, enfermedad por micobacterias atípicas, retinitis por CMV, candidiasis esofágica, traqueal o bronquial, encefalopatía VIH, leucoencefalopatía focal progresiva, criptosporidiasis crónica > 1 mes, isosporosis crónica > 1 mes, úlceras mucosas o cutáneas herpéticas > 1 mes, neumonía recurrente, bacteremia recurrente por Salmonella, sarcoma de kaposi, linfoma no hodgkin o linfoma de SNC, cáncer cervicouterino invasor y síndrome consuntivo.

Tratamiento

Las indicaciones para el inicio de TAR son:

  • Enfermedad oportunista Tipo C (incluyendo TBC pulmonar), independiente del recuento de CD4. Se difiere el inicio de TAR algunas semanas en pacientes que tienen alguna infección oportunista que requiere ser tratada para evitar un síndrome de reconstitución inmune (ej. Retinitis por CMV, meningitis por criptococo)
  • En pacientes asintomáticos o con manifestaciones de etapa B que tengan recuento de linfocitos CD4 menores de 350cel/mm3. Con recuentos entre 200-350cel/mm3 se debe contar con 2 mediciones separadas por 1 mes, mientras que con recuentos <200cel/mm3 basta con 1 determinación.
  • Los pacientes con CD4<200cel/mm3 deben además iniciar profilaxis de neumonía por Pneumocystis jiroveci con cotrimoxazol y mantenerlo hasta que el recuento supere las 200cel/mm3 y la carga viral sea indetectable.
  • En los pacientes con recuento <100cel/mm3 debe iniciarse el TAR de primera línea dentro de 7 días de la indicación médica (“inicio precoz de TAR”), si los recuentos son <50cel/mm3 se debe iniciar además de la profilaxis de Pneumocystis jiroveci, profilaxis de infección por micobacterias atípicas con azitromicina.
  • Pacientes con co- infección con virus hepatitis B o C independiente del nivel de CD4.
  • Pacientes con nefropatía asociada a VIH (HIVAN) independiente de los CD4.
  • Pacientes con otras condiciones asociadas a VIH como la trombocitopenia asociada a VIH, independiente del nivel de CD4.
  • En primoinfección: Un 40-90% de los pacientes que adquieren VIH tienen, en un plazo de 2-6 semanas, manifestaciones clínicas diversas que en su conjunto se denominan síndrome retroviral agudo (clínicamente símil a Sd. Mononucléosico). En estos pacientes no se recomienda el inicio de TAR en forma rutinaria. Solamente en casos excepcionales se considera el inicio de TAR: síndrome retroviral agudo severo y prolongado, manifestaciones neurológicas significativas, recuento de CD4 persistentemente menores a 350cel/mm3 luego de 3 meses de evolución. En estos casos el TAR debe ser permanente.
  • En embarazadas según protocolo
  • Situaciones que requieren profilaxis (accidente cortopunzante de riesgo, agresiones sexuales) 

Cómo iniciar TAR: Debe ser con asociaciones de 3 drogas antiretrovirales (ARV) que pertenezcan al menos a dos familias distintas de antiretrovirales. Esta es capaz de suprimir la replicación viral (CV indetectable) en más del 70% de los casos, además se recupera cualitativa y cuantitativamente la respuesta inmune y se reduce la morbilidad asociada, la progresión y la mortalidad por SIDA.Habitualmente se inicia con dos inhibidores de la transcriptasa reversa (ej, Zidovudina + Lamivudina, Abacavir + Lamivudina o Tenofovir + Emtricitabina (elección en pac. Co-infectado con VHB)) y como tercera droga, un inhibidor de la transcriptasa reversa no nucleosidico (Ej. Nevirapina, Efavirenz) o un inhibidor de la proteasa reforzado (ej. Lopinavir/ritonavir, Atazanavir/ritonavir)

Seguimiento

Patología GES, ante sospecha clínica se disponen de 60 días para confirmación diagnóstica.

Bibliografía

Guía clínica AUGE: Síndrome de inmunodeficiencia adquirida VIH/SIDA. MINSAL 2013

VIH/SIDA. OMS. 2016 http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs360/es/

VIH: INFECCION AGUDA, PESQUISA Y MANEJO - Dr. Esteban Cortés S. REV. MED. CLIN. CONDES - 2014; 25(3) 419-424

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Autor / Editor Revisor de Contenido Revisor de Formato Año
Gustavo Muñoz R. 2017
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