Meningitis aguda

Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico Específico Tratamiento Inicial Seguimiento Derivar

Aspectos esenciales

  • Los agentes más frecuentes son S. pneumoniae y N. meningitidis.
  • Signos meníngeos más característicos son: rigidez de nuca, Brudzinski y Kernig.
  • La espondilopatía en ancianos puede ser motivo de un "falso positivo" para rigidez de nuca.
  • La triada clásica es cefalea, fiebre y rigidez de nuca.
  • Cuando se tiene sospecha de meningitis piógena el tratamiento empírico es con ampicilina y una cefalosporina.

Caso clínico tipo

Paciente masculino de 62 años consulta por cefalea y sensación febril. Refiere haber tenido una neumonía hace 2 días. Al examen físico se encuentra fiebre de 38°C y rigidez de nunca.

Definición

Cuadro clínico agudo debido a un trastorno infeccioso de las meninges.

Etiología-epidemiología-fisiopatología

Habitualmente es precedida de un cuadro infeccioso respiratorio o gastrointestinal, aunque también puede no haber antecedente previo. La llegada al SNC es por vía hematógena, generalmente en horas o días el paciente presenta el cuadro compatible con una meningitis. Se trata de una emergencia médica por el aumento considerable de la presión intracraneana (PIC) que puede llevar a enclavamiento, dejando severas secuelas neurológicas en el paciente.

Las posibles causas para una meningitis pueden ser:

  • Bacterianas (meningitis piógena): S. pneumoniae, N. meningitidis, Streptococcus del grupo B, H. influenzae y Listeria monocytogenes (más común en niños, adultos mayores, embarazadas y puérperas). Staphylococcus (cuando existe el antecedente de intervenciones quirúrgicas o traumatismos). M. tuberculosis (es común que sea de evolución subaguda o crónica).
  • Viral: Herpesvirus, enterovirus, arbovirus, virus de la parotiditis, VIH.
  • Micóticas: Cryptococcus (se presenta de forma subaguda en pacientes VIH).
  • Parasitarias
  • Recordar que hay muchas otras causas de irritación de las meninges como hemorragias o neoplasias, temas que serán abordados en otros capítulos.

Diagnóstico

Presenta fiebre y síndrome meníngeo, es decir, síndrome de hipertensión endocraneana en grados variables (principalmente cefalea), alteraciones del LCR y manifestaciones dependientes de la irritación (signos como rigidez de nuca, signos de Kernig y de Brudzinski). Pueden existir alteraciones de conciencia o convulsiones en algunos casos. Cabe destacar el caso de la meningitis meningococica la que puede presentar púrpura y equimosis.

El uso de TAC sólo se justifica en casos de reciente traumatismo, inmunodeficiencia, neoplasias diagnosticadas del SNC, signos focales, alteración de conciencia o papiledema.

Una vez descartada una lesión focal, se debe hacer una punción lumbar (inclusive puede ser después del tratamiento).

El diagnóstico diferencial respecto al LCR se ve en el siguiente cuadro:

  Meningitis piógena Meningitis viral Meningitis Tuberculosa
Aspecto Turbio Claro Claro, a veces con red de fibrina
Proteinas (mg/dL) 100-10000 50-200 50-2000
Glucosa (mg/dL) <50 Normal <50
Cloruros (g/L) Normales Normales Bajos
N° de Células 50-100000 <1500 50-1500
Tipo de Células PMN (>80%) Linfocitos Linfocitos

 

Antes del tratamiento se deben realizar hemocultivos. Luego de tomada la muestra de LCR se debe buscar el microorganismo mediante cultivos generales y específicos o técnicas como PCR.

Tratamiento

El tratamiento empírico en el adulto para meningitis bacteriana puede ser: ampicilina (2 gr c/4 hrs), + Cefotaxima (2 gr c/4 hrs), o Ceftriaxona (2 gr c/12 hrs). Luego cambiar tratamiento a específico cuando se obtengan los resultados de las muestras.

Antes del tratamiento antibiótico se pueden utilizar corticoides (dexametasona 10 a 16 mg c/6 a 12 hr por 2 a 4 días), ya que existe evidencia sugerente de disminución de la mortalidad.

En el caso de la meningitis vírica el tratamiento es sintomático con analgésicos, antipiréticos y antieméticos.

En el caso de la enfermedad grave por un herpesvirus se recomienda el uso de aciclovir IV (15-30 mg/kg/día en tres dosis), y luego continuar oral por 14 días.

Seguimiento

Debe ser derivado a especialista, algunos de estos agentes como N. meningitidis o algunos virus son de notificación obligatoria.

Contenido en Revisión

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Autor / Editor Revisor de Contenido Revisor de Formato Año
Diego Paredes 2017
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