Enfermedades de transmisión sexual

Nivel de manejo por el médico general: Diagnóstico: Específico. Tratamiento: Completo. Seguimiento: Completo.

Aspectos esenciales

  • Para la prevención de las ETS es muy importante la educación poblacional: Utilizar métodos de barrera y evitar promiscuidad
  • Algunas pueden ser asintomáticas y presentar graves complicaciones.
  • Gonorrea y Clamidia en la mujer producen infertilidad.

Caso clínico tipo

Paciente sexo masculino de 28 años. Consulta por aparición de lesiones asintomáticas en genitales. Al examen presenta aparición de pápulas rosadas múltiples en prepucio, algunas con aspecto de coliflor.

Definición

Grupo de enfermedades infecciosas cuyo mecanismo de transmisión es sexual. Las cuales son comunes y prevenibles, pudiendo provocar complicaciones serias. La mayoría son causadas por Gonorrea, Clamidia y tricomonas.

Epidemiología-Etiología-Fisiopatología

  • Gonorrea: causada por Neisseria gonorrhoeae, diplococo gram negativo, que infecta diferentes tipos de mucosa, de preferencia la uretra en el hombre (uretritis) y cuello uterino en la mujer (cervicitis). Otras: rectal, conjuntival y faríngea. Causa más importante de descarga uretral en hombre. Período de Incubación 2 a 8 días.
  • Uretritis no gonocócica: síndrome clínico causado por diversos agentes patógenos, siendo la principal etiología Chlamydia trachomatis. Otros: Ureaplasma urealyticum y Mycoplasma genitalium.
  • Condilomas: Infección causada por ciertos tipos de VPH. Más de 30 genotipos pueden infectar la región genital y anal. La mayor parte de las verrugas genitales y anales son causadas por los tipos 6 y 11. Los genotipos 16, 18, 31, 33 y 35 están fuertemente asociados a diversos grados de displasia de los epitelios anal y genital, como carcinoma in situ de células escamosas.
  • Herpes Genital: Causado por el VHS. El VHS-1 tiende a causar más frecuentemente afecciones bucofaríngeas (Herpes Labial). El VHS-2 se encuentra más frecuentemente en afecciones genitales (Herpes Genital). La infección primaria por el VHS suele ser asintomática (Primoinfección), seguido por períodos de latencia y posteriores reactivaciones (recurrencias) con frecuencia e intensidad variable.
  • Sífilis: Infección sistémica causada por la bacteria Treponema pallidum (bacilo gram negativo), con mayor incidencia en el grupo etáreo entre 25-29 años, con predominancia en el sexo masculino. Trasmitida por contacto directo con las lesiones cutaneas o mucosas. Se divide en manifestaciones precoces y tardías, cuyo límite se sitúa convencionalmente en un año, ya que durante ese tiempo es posible la transmisión sexual de la enfermedad, debido a que las lesiones cutáneo-mucosas de las formas precoces son contagiosas y las manifestaciones tardías no lo son. La enfermedad evoluciona con un tercio que se recupera totalmente sin tratamiento, un tercio permanece en etapa latente (evidenciándose solamente por tests serológicos reactivos ) y en el tercio restante la enfermedad evoluciona hacia la etapa destructiva (sífilis terciaria). Período de incubación de 4 semanas (rango de 3 a 90 días).

Diagnóstico

  • Gonorrea. En hombres: secreción uretral purulenta, con o sin disuria. En mujeres los síntomas son: flujo vaginal, disuria, sangrado intermenstrual o postcoital, dolor abdominal bajo, asintomática en etapa inicial.  El diagnóstico es por clínica. Laboratorio: gram de secreción (diplococo gram (-) intracelular). El gold stándard es el cultivo en medio Thayer Martin.
  • Uretritis no gonocóccica: Clínica: secreción uretral mucosa o mucopurulenta escasa o inexistente, disuria leve como único síntoma, eritema del meato, dolor leve localizado en el cuerpo del pene, secreción mucosa o mucopurulenta y eritema del OCI, prurito y parestesias uretrales, Sd de Reiter. El cuadro clínico no es suficiente para discriminar entre etiologías gonocócicas de las no gonocócicas.

Criterios diagnósticos (por exclusión). En hombres; secreción uretral mucosa, tinción de Gram compatible (ausencia de diplococos G(-) y > 5 PMN por campo), recurrencia de flujo uretral post tratamiento de gonorrea. En mujeres; secreción cervical mucosa o muco purulenta, tinción de Gram y Cultivo de Thayer Martin negativo.

  • Condiloma: Pápulas rosadas o rojas del tamaño de la cabeza de un alfiler, que crecen con proliferaciones filiformes en su superficie que le dan un aspecto de coliflor, única o múltiples en la zona genital y/o anal.
  • Herpes genital: Las vesículas, generalmente múltiples, se ubican en el glande, prepucio o cuerpo del pene en el hombre y en la vulva o cuello uterino de la mujer. La ruptura de estas vesículas provoca la formación de erosiones superficiales dolorosas. Suelen haber adenopatías inguinales dolorosas, a veces fiebre, mialgias, CEG. Las lesiones se resuelven entre 10 a 14 días, pero recurren frecuentemente. En ambos sexos puede haber lesiones en el ano y la zona perianal. Diagnóstico clínico.
  • Sífilis: es el resultado de la correlación entre antecedentes epidemiológicos, la clínica y exámenes de laboratorio.
    • Sífilis 1°: Se caracteriza por pequeña mácula que se ulcera (no dolorosa, de base indurada, borde bien definido, con secreción serosa en el fondo, muy contagiosa): chancro 1°. Una semana después del chancro aparece el compromiso inflamatorio de los ganglios linfáticos regionales, caracterizados por un ganglio mayor y varios ganglios satélites, no dolorosos, dura 4 semanas y desaparece. VDRL: (-) a la aparición del chancro y se vuelve (+) al final de 2° semana. Baja Sensibilidad.
    • Sífilis 2°: Es la etapa en la cual hay diseminación hematógena de la bacteria, dentro de los 6 primeros meses post infección (gralmente.6 a 8 semanas), con varios brotes de lesiones en que cada brote dura 2 semanas. Se acompaña de: síntomas pseudo-gripales (fiebre, cefalea, decaimiento, rash cutáneo o linfoadenopatía generalizada). Las lesiones cutáneas más frecuentes son máculas eritematosas, no pruriginosas distribuidas simétricamente por el tronco y extremidades, constituyendo el exantema sifilítico, o como máculo-pápulas o pápulas eritematosas en palmas y plantas. VDRL: Reactiva a títulos altos (1/16, 1/32, 1/128 o mayores) y MHA.-TP o FTA_abs essiempre Reactiva.
    • Sífilis Latente Precoz: Etapa asintomática de la enfermedad y diagnosticada sólo por serología durante el 1° año. Tiene VDRL, MHA-TP y FTA-abs reactivos.
    • Sífilis Latente Tardía: Etapa asintomática que se diagnostica cuando la infección ya lleva > 1 año. Puede prolongarse por varios años. No es transmisible aquí la sífilis. VDRL reactivo a títulos bajos. MHA-TP o FTA-abs reactiva.
    • Sífilis 3°: Etapa destructiva de la enfermedad; se desarrolla años después de la infección primaria en pacientes no tratados o mal tratados.La enfermedad aquí no es transmisible y los test están reactivos. Clínica: gomas en piel, mucosas y huesos; sífilis cardiovascular; neurosífilis.

Tratamiento

Abstinencia sexual durante el tratamiento.

  1. Gonorrea:
Gonorrea (dosis única) UNG (v.o)
Ceftriaxona 250 mg. IM  Doxiciclina 100 mg c/12h x 7 días o Azitromicina 1 gr, Dosis única 
Embarazadas ;Ceftriaxona o Azitromicina 2 gr VO. Casos persistentes: Metronidazol 2 gr VO, Dosis única.

Siempre asociar el tratamiento de la UNG y de la uretritis gonocóccica.

2. Condiloma:

La meta primaria es eliminar las verrugas sintomáticas. Las verrugas no tratadas pueden desaparecer espontáneamente, permanecer en el tiempo o aumentar en tamaño y número.

Autoaplicadas por el o la paciente Aplicadas por profesional
  • Podofilotoxina al 0.5%: Aplicación local dos veces por día por 3 días consecutivos. Repetir hasta por 4 ciclos (entre cada ciclos, 4 días sin aplicar). 
  • Imiquimod crema al 5%: Aplicar en la noche 3 veces por semana, en días alternos, dejar por 6 a 10 horas y lavar, por un período de hasta 16 semanas.
  •  Crioterapia con nitrógeno líquido. Aplicación cada 1 - 2 semanas.
  • Podofilino al 10% - 30% en solución alcohólica semanalmente hasta desaparición de las lesiones. CONTRAINDICADO EN EMBARAZADAS.
  • ÁcidoTricloroacético al 80% - 90%: Repetir a intervalos semanales, hasta desaparición de las lesiones. Tratamiento de elección en embarazadas.

3. Herpes genital:

Primoinfección Recurrencias Terapia de supresión (recidivante)
  • Aciclovir 400 mg VO, c/8hrs por 7-10 días
  • Valaciclovir 1 gr VO, c/12hrs por 7 a 10 días.
  • Aciclovir 400 mg VO, c/8hrs por 5 días
  • Valaciclovir 2g c/12hrs por 1 vez.
  •  Aciclovir 400 mg VO, c/12hrs
  • Valaciclovir 500 mg VO, c/24hrs por 8 meses

4. Sífilis:

Sífilis Precoz     (1°-2°-precoz)

Sífilis tardía Sífilis en embarazo
  • Penicilina Benzatina 2.400.000 UI vía IM, semanal por 2 semanas
  • Tetraciclina 500 mg. oral c/ 6 horas, por 15 días consecutivos
  • Doxiciclina 100 mg. oral c/12 horas por 15 días.
  •  Penicilina Benzatina 2.400.000 UI vía IM, semanal, 3 semanas consecutivas
  • Tetraciclina 500 mg. oral c/ 6 horas, por 30 días consecutivos
  • Doxiciclina 200 mg/día por 30 días oral
  • Primaria, Secundaria y L.Precoz: Penicilina Benzatina 2.400.000 UI vía IM, semanal, por 2 semanas
  • Tardía: Penicilina Benzatina 2.400.000 UI vía IM, semanal, 3 semanas consecutivas

Seguimiento

Complicaciones de la Gonorrea:

  • En hombres: epididimitis, orquitis, estrechez uretral, prostatitis aguda o crónica.
  • En mujeres: enfermedad inflamatoria pélvica, infertilidad.

Complicaciones de la UNG:

  • En hombres: epididimitis, síndrome de Reiter HLA -B27, Uretritis, conjuntivitis y artritis poliarticular asimétrica.
  • En mujeres: Cervicitis, Salpingitis y Esterilidad secundaria.

Prevención:

  • Vacunación VPH (PNI)
  • Uso de método de barrera (condón), abstinencia.
  • Educación sexual
  • Pesquisa en gestación

Bibliografía

-Gay C., Cohen M. (2015) Prevention of sexually transmitted infections. In: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Accessed on February 02, 2017.)

 - Manual CTO de Medicina y Cirugía 8ª edición Dermatología. Grupo CTO 

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Autor / Editor Revisor de Contenido Revisor de Formato Año
Daniela Bustos
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