Fasceítis necrotizante

Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico: Sospecha Tratamiento: Inicial Seguimiento: Derivar

Aspectos esenciales

  • Infección de la piel, con necrosis, que compromete a la fascia superficial.
  • Grave, rápidamente progresiva, emergencia médica.
  • Tipo I es polimicrobiana y la Tipo II es estreptocócica
  • Existen algunas FN que constituyen síndromes propios tales como la Angina de Ludwig o FN cervical y la gangrena de Fournier que corresponde a una FN en el espacio fascial perineal.

Caso clínico tipo

Paciente de sexo masculino de 15 años, consulta acompañado por su madre en el Servicio de Urgencia debido presentar a cuadro de dolor muy intenso en zona lumbar baja intenso, asociado a fiebre objetivada en 39,2ºC. Al examen físico se observa lesiones tipo vesiculas y maculas que comprometen todo el cuerpo compatibles con Varicela Zóster, en zona lumbar se aprecian zonas de necrosis. Es trasladado de urgencia a la UTI.

Definición

La fasceítis o fascitis necrotizante (FN) es una emergencia dermatológica. Corresponde a una infección rápidamente progresiva de la piel, tejido celular subctuaneo, asociada a destrucción y necrosis de la fascia superficial y ocasionalmente de la profunda. Se acompaña de importante toxicidad sistémica y alta mortalidad. Se diferencia de la celulitis necrotizante por el compromiso de la fascia.

Etiología-epidemiología-fisiopatología

Se ha estimado una incidencia de 3.5 casos cada 100.000 personas en USA. Se asocian condiciones como diabetes, drogas, obesidad, inmunosupresión, cirugía reciente y traumatismos.

En función del agente etiológico se definen dos tipos:

- Tipo I o polimicrobiana: En 2/3 de los casos se encuentran agentes anaerobios y uno o más anaerobios facultativos asociados a enterobacterias. Incluye la gangrena de Fournier y la FN cervical.

- FN tipo II o estreptocócica: Suele tratarse de una infección monomicrobiana, producida fundamentalmente por estreptococos beta-hemolíticos del grupo A (S. pyogenes).

Los factores de riesgo pueden ser divididos en: Locales (Heridas, cirugía local, venopunción, arteriopatía periféric) y Generales (DM, Alcoholismo, Inmunosupresión, Obesidad, Edades extremas).

La localización más frecuentes es en extremiedades inferiores.

Diagnóstico

El diagnóstico es fundamentalmente clínico ya que sólo 2/3 de los casos presentan bacteremia.

Inicia como celulitis, pero con dolor intenso y desproporcionado a extensión de la lesión; edema, fiebre alta y CEG. Evoluciona rápidamente a placa indurada con lesiones bulosas, purpúricas y necróticas. Bordes MUY dolorosos con centro anestésico

Se asocia fiebre alta, marcado CEG, hasta shock, FOM y muerte (más frecuente en FN tipo II). Se deben tomar dos o más hemocultivos y gram con cultivo de las ampollas si están presentes (no retrasar cirugía. 

En el laboratorio: leucocitosis, desviación izquierda, CK y CKMB elevadas.

Tratamiento

Comprende medidas de soporte hemodinámico, control del dolor, un extenso desbridamiento quirúrgico precoz y antibióticoterapia de duración promedio de 10 días enfocada al agente etiológico. 

- Tratamiento empírico:  

Primera opción: Penicilina Sódica 5 millones c/6 h ev + Metronidazol 500 mg c/8 h iv + Ciprofloxacino 1,5 grs/día ó Cefalosporina 3ª G. ó Amikacina 1 g/d iv. 

Segunda opción: Clindamicina 600-900 mg c/ 6-8 h iv + Ciprofloxacino 1,5 gr día o Cefalosporina 3° gen. ó Amikacina 1 g/d iv 

- Tratamiento según tipo: 

- En la Tipo I se recomienda PNC + Clindamicina o Ceftriaxona + Metronidazol. También se puede usar Carbapenémicos. 

- En la Tipo II el tratamiento de elección es principalmente PNC + Clindamicina por 10 - 14 días. 

Dichos antibióticos pueden variar según la edad del paciente, los factores de riesgo, enfermedades subyacentes. 

Seguimiento

Por ser de alta mortalidad, constituye una emergencia dermatológica. Debe ser derivarado a un Servicio de Urgencias para manejo quirúrgico y antibiótico

 

Bibliografía

 -Stevens D., Baddour L. (2017) Necrotizing soft tissue infections. (Accessed on February 08, 2017.). Disponible en Uptodate

- Manual CTO de Dermatología 8ª edición. Grupo CTO 

Contenido en Revisión

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Autor / Editor Revisor de Contenido Revisor de Formato Año
Daniela Bustos 2017
[ historial de revisiones ]

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