Fístulas del intestino delgado

Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico Sospecha, Tratamiento Inicial, Seguimiento Derivar.

Aspectos Esenciales

  • Se dividen en espontáneas y postoperatorias.
  • La gran mayoría son postoperatorias.
  • Se asocia a alteraciones hidroelectrolíticas y ácido base importantes, con grados variables de desnutrición y una elevada morbimortalidad.

Caso clínico tipo

Paciente de 50 años intervenido quirúrgicamente en la zona abdominal. A los 2 días post cirugía presenta salida de exudado por la herida operatoria.

Definición

Corresponden a comunicaciones anómalas que se producen entre dos superficies epitelizadas, una de ellas el intestino. Pueden clasificarse en espontáneas o primarias y postoperatorias.

Las fístulas intestinales constituyen una temida complicación del postoperatorio de cirugía abdominal, que puede afectar a pacientes de cirugía, urología o ginecología. Se asocia a alteraciones hidroelectrolíticas y ácido base importantes, con grados variables de desnutrición y una elevada morbimortalidad.

Etiología- Epidemiología- Fisiopatología

Entre un 80-90% de las fístulas intestinales son postoperatorias, mientras que un 10-20% son espontáneas (causadas por un proceso inflamatorio o neoplásico, sin intervención quirúrgica previa).

Mecanismo de formación: existe un fenómeno disparador o lesión que puede causar inflamación, isquemia y una solución de continuidad que permite la fuga del contenido del aparato digestivo. Dicha fuga puede limitarse entre los tejidos y vísceras adyacentes y formar un trayecto que, dependiendo del mecanismo de lesión, de su tamaño y de la reacción inflamatoria peritoneal, podrá contenerse o no.

En el caso de las fístulas postoperatorias, son el resultado de un proceso que se inicia con una filtración del contenido intestinal, ya sea por una lesión intestinal o por una dehiscencia de sutura en una anastomosis intestinal, drenando este líquido en la cavidad peritoneal formando una colección o saliendo por un tubo de drenaje o por la herida operatoria hacia el exterior.

Diagnóstico

Se puede sospechar clínicamente considerando algunos factores de riesgo y clínica.

Factores de riesgo:

  • Factores generales: Relacionados con el paciente, destacándose la desnutrición y la hipoperfusión de los tejidos.
  • Factores locales: Relacionados con los tejidos sujetos a intervención quirúrgica, como lo son la inflamación, infección o alguna respuesta a los materiales de sutura.

Las fístulas postoperatorias se presentan generalmente con un cuadro de signos y síntomas que se pueden dividir en:

  • Generales: Taquicardia, fiebre, dolor, distensión abdominal, datos de irritación peritoneal, vómitos e íleo
  • Locales: Eritema, drenaje de contenido intestinal y exudado purulento por los sitios de drenaje, herida quirúrgica o ambos.

TAC de abdomen con o sin contraste es el estudio ideal cuando se sospecha fistula enteral.

Tratamiento

Estabilización:

  • Restitución: es indispensable la restitución de líquidos y electrólitos con el fin de mantener el equilibrio hemodinámico y corregir tanto las alteraciones hidroelectrolíticas como ácido base.
  • Sepsis: Ante la presencia de un absceso y/o colecciones intraabdominales, deberá realizarse lo más pronto posible un drenaje apropiado.
  • Nutrición: Se recomienda inicialmente nutrición parenteral total y en cuanto sea posible, estimular el tubo digestivo con nutrición enteral.Soporte nutricional se debera comenzar despues de restituir la deficiencias de fluidos, electrolitos y  vitaminas.

Cierre quirúrgico:

Fistula enterocutaneas:

El tratamiento inicial de las fístulas entéricas se centra en la terapia de fluidos para corregir el déficit de volumen y de electrolitos, el tratamiento de la infección, que puede incluir el drenaje de absceso intraabdominal, la corrección de la desnutrición, el control y el drenaje de las fístulas externas. Aproximadamente un tercio de las fístulas enterocutánea curan espontáneamente con estas medidas. Los pacientes que no responden a las medidas conservadoras requerirán tratamiento quirúrgico y deben ser derivados a un centro capaz de proporcionar atención multidisciplinaria compleja.

A diferencia de las fístulas enterocutánea, fístulas enteroatmosféricas (sin tejido blando que la cubra) no se curan de forma espontánea debido a la ausencia de tejido blando suprayacente. La cirugía inmediata está indicado para pacientes con una fístula enteroatmosféricas profunda para contener derrame el contenido enterico.

Fístula duodenal :fístulas duodenal se gestionan de manera diferente de otras fístulas entéricas .Fístulas duodenales son el resultado de la esfinterotomía, úlceras duodenales perforadas, o después de la resección gástrica. Aunque la mayoría de las fístulas duodenales se curan con tratamiento conservador (en ausencia de obstrucción distal), los que no logran sanar se tratan mejor con gastroyeyunostomía en lugar de la resección, lo que requeriría pancreaticoduodenectomía.

Seguimiento

Por especialista.

Bibliografia: 

https://www.uptodate.com/contents/overview-of-enteric-fistulas?source=search_result&search=fistula%20de%20intestino%20delgado&selectedTitle=1~150

  1. Berry SM, Fischer JE. Classification and pathophysiology of enterocutaneous fistulas. Surg Clin North Am 1996; 76:1009.
  2. Schecter WP, Hirshberg A, Chang DS, et al. Enteric fistulas: principles of management. J Am Coll Surg 2009; 209:484.
  3. Hollington P, Mawdsley J, Lim W, et al. An 11-year experience of enterocutaneous fistula. Br J Surg 2004; 91:1646.
  4. Osborn C, Fischer JE. How I do it: gastrointestinal cutaneous fistulas. J Gastrointest Surg 2009; 13:2068.
  5. Burlew CC, Moore EE, Cuschieri J, et al. Sew it up! A Western Trauma Association multi-institutional study of enteric injury management in the postinjury open abdomen. J Trauma 2011; 70:273.

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Autor / Editor Revisor de Contenido Revisor de Formato Año
Catalina Luvecce 2016
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