Trombosis venosa profunda y tromboflebitis

Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico: Específico; Tratamiento: Inicial; Seguimiento: Derivar

Aspectos esenciales

  • Favorece su formación la tríada de Virchow: Daño endotelial, Hipercoagulabilidad, Estasia venosa.

  • El lugar más común es en Extremidades Inferiores en el segmento íleo femoral.

  • Examen Dg: Eco Doppler de elección.

  • Diagnóstico diferencial con celulitis.

  • 50% asintomáticos.

Caso clínico tipo

Paciente masculino de 50 años que en el postoperatorio de hernia inguinal inicia dolor y aumento de volumen de la pierna derecha de 2 días de evolución. Antecedentes de tabaquismo y obesidad. Presenta aumento de volumen doloroso de la pierna derecha, los pulsos son normales y el signo de Homans es positivo.

Definición

La Trombosis Venosa Profunda es la formación de trombos en las venas del sistema profundo con oclusión total (oclusivos) o parcial (murales) de la luz. La tromboflebitis es la inflamación de una vena causada por un trombo.

Las trombosis venosas se clasifican en proximales (sobre rodilla) o distales (bajo rodilla), hereditarias o adquiridas, y en superficiales o profundas (dentro de éstas últimas, las proximales corresponden a: Venas poplíteas, femorales o ilíacas).

Etiología-epidemiología-fisiopatología

Factores de riesgo Trombosis Venosa Profunda: Tríada de Virchow (daño endotelial, estasia venosa, hipercoagulabilidad).

Factores de riesgo:

-Inmovilización.

-Cirugía reciente (ginecológica, urológica, traumatológica).

-Trauma.

-Obesidad.

-Edad (> de 40 años).

-Obstétricos (embarazo, puerperio, anticonceptivos orales o TRH).

-Oncológicos (cáncer, Quimioterapia).

-Cateterismo venoso.

-Antecedentes familiares.

-Várices.

-Trombofilia.

El 98% de las trombosis son en Extremidades Inferiores, y los segmentos más frecuentes son el iliofemoral (65%), seguido del poplíteo (35%) y en menor medida los infrapoplíteos. Generalmente es unilateral (65%). El riesgo de tromboembolismo pulmonar (TEP) es de 30% para Trombosis Venosa Profunda distales y un 50% en proximales, por lo cual más que hablar de Trombosis Venosa Profunda aislada, se debe utilizar el término “enfermedad tromboembolica”, dada su asociación. Las Trombosis Venosas Profundas pueden presentarse simultáneamente con tromboflebitis superficial y éstas últimas se producen asociadas a venas varicosas, traumatismo, infección y trastornos de hipercoagulabilidad. El Síndrome Postflebítico ocurre en 50-60% pacientes post Trombosis Venosa Profunda por daño en válvulas venosas.

Diagnóstico

  • El cuadro clínico de Trombosis Venosa Profunda se caracteriza por dolor pantorrilla, edema unilateral, con ocasional aumento de temperatura e impotencia funcional, cambio coloración piel (violáceo), signo de Hermans (empastamiento gemelar) y Homans (dolor a dorsiflexión del pie). Más del 50% de pacientes cursan asintomáticos, y algunos debutan con un Trombo Embolismo Pulmonar. Ante la sospecha realizar estudio y tratamiento precoz.

  • La tromboflebitis superficial puede manifestarse con signos inflamatorios locales mínimos o como una vena trombosada, indurada y palpable, dolorosa, caliente, eritematosa, con edema local.

  • Entre las herramientas para el diagnostico encontramos el score de Wells que nos habla sobre la probabilidad de que el paciente este cursando con una TVP considerando factores de riesgo de esta:

 

 

  • Estudio:

    • Eco doppler venoso de Extremidades Inferiores con compresión: Examen de elección en sospecha Trombosis Venosa Profunda. Da cuenta del grado de obstrucción, útil en detección de trombosis proximales, pero su utilidad disminuye bajo la rodilla.

    • Flebografía con contraste: Útil para ver trombo, ubicación, cercanía a vena cava y antigüedad. Gold standard, pero no se usa por ser invasivo.

    • Gammagrafía con fibrinógeno marcado: Detecta incorporación de fibrinógeno al trombo. Buena sensibilidad en trombosis distales. Poca utilidad clínica.

  • Complicaciones:

    • Agudas: Trombo Embolismo Pulmonar, flegmasía alba dolens (si progresa se llama flegmasía cerúlea).

    • Crónicas: Síndrome postflebítico.

  • Diagnóstico diferencial: Distensión muscular, hematoma, rotura de quiste de Baker, rotura de tendón, celulitis, linfangitis, linfedema, tromboflebitis superficial, miositis, artritis, sinovitis, bursitis, insuficiencia arterial aguda, compresión externa (adenopatías, cáncer, linfomas), insuficiencia crónica venosa y Síndrome reflujo venoso.

Tratamiento

La prevención logra disminuir en 90% la incidencia. En pacientes con riesgo leve se recomienda movilización precoz, ejercicio bomba muscular, elevación de Extremidad Inferior y compresión elástica o manguitos neumáticos con compresión alternada. Si el riesgo es mediano o mayor se agrega uso de Heparina no fraccionada subcutánea en dosis según esquemas (5.000U cada 8-12hrs).

Dado el riesgo de ocurrencia de un Trombo Embolismo Pulmonar (tanto en Trombosis Venosa Profunda proximales y distales) y dado el riesgo de progresión a proximal de una Trombosis Venosa Profunda distal, la indicación siempre en toda Trombosis Venosa Profunda será la hospitalización. De las Trombosis Venosas Profundas proximales sin tratamiento, un 50% presentarán embolia pulmonar. Con respecto a las tromboflebitis de extremidades inferiores, es generalmente una entidad benigna, autolimitada, pero tienen indicación de hospitalización para estudio en el caso de comprometer el territorio proximal. Toda sospecha de Trombo Embolismo Pulmonar (disnea súbita, dolor pleurítico, taquipnea, tos, hemoptisis, fiebre, diaforesis, taquicardia, cianosis. Patrón electrocardiográfico S1Q3T3 o sospecha en Radiografía de Tórax) debe derivarse a urgencias.

En síntesis:

1) Hospitalización.

2) Reposo absoluto.

3)Anticoagulación: El propósito es frenar la progresión del trombo y reducir mortalidad (disminución 75%). Iniciar con heparina estándar: 5000 U intravenoso bolo y luego 1000 u/h intravenoso en infusión continua. Se debe realizar control con TTPK a las 6 horas y ajustar dosis hasta llegar a 2-2,5 veces TTPK control. Repetir TTPK cada 6 hrs hasta llegar a rango terapéutico, luego control diario. La Heparina de Bajo Peso Molecular (subcutánea) no requiere control de TTPK.

Tratamiento AntiCoagulante Oral (Warfarina o Acenocumarol): Iniciar a las 24 horas (2° día) y traslapar con heparina; continuar ambas para lograr un INR de 2-3, que habitualmente se consigue al 3-5 día. En las trombosis distales el Tratamiento AntiCoagulante Oral se mantiene por 3 meses, en las proximales por 6 meses, y si tuvo Trombo Embolismo Pulmonar por 1 año; en trombofilia de por vida.

4) Filtros de cava: Aparato endoprotésico (permanente o provisorio). Se indica para prevenir Trombo Embolismo Pulmonar en paciente de alto riesgo, con Tratamiento Anticoagulante Oral contraindicado, con antecedente de Trombosis Venosa Profunda recurrente a pesar de Tratamiento Anticoagulante Oral.

5) Fibrinólisis: Uso restringido (alto costo y riesgo de anafilaxia y hemorragia). Se indica en trombosis masiva con falla de tratamiento, en Trombo Embolismo Pulmonar masivos con shock cardiogénico, y en trombosis de cierta antigüedad.

6) Cirugía: En pacientes con flegmasías. Trombectomías por intermedio de catéteres.

Seguimiento

Derivar a especialista. Después de 3-6 meses de Trombosis Venosa Profunda se debe realizar un control con Eco Doppler.

Bibliografía:

https://www.uptodate.com/contents/approach-to-the-diagnosis-and-therapy-of-lower-extremity-deep-vein-thrombosis?source=search_result&search=trombosis%20venosa%20profunda&selectedTitle=1~150

https://www.uptodate.com/contents/diagnosis-of-suspected-deep-vein-thrombosis-of-the-lower-extremity?source=see_link&sectionName=Clinical%20decision%20rule%20for%20primary%20care%20providers&anchor=H29#H29

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Autor / Editor Revisor de Contenido Revisor de Formato Año
Francisco Weber 2017
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