Síndrome de ocupación pleural

Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico: Sospecha; Tratamiento: Inicial; Seguimiento: Derivar

Aspectos esenciales

  • Conjunto de síntomas y signos ocasionados por la ocupación del espacio pleural (virtual), transformándose ésta en un espacio real.

  • Síntomas característicos: Disnea, tos, dolor torácico y sintomatología dependiente de la etiología.

  • Volumen de líquido pleural normal: Aproximadamente 10 ml.

  • Causa mas frecuente de derrame pleural : Insuficiencia cardiaca.
  • Causa mas frecuente de exudado : derrame paraneumonico
  • Derrame predominio linfocitos, ADA aumentado sospechar TBC.

Caso clínico tipo

Paciente masculino de 60 años refiere presentar hace 15 días dolor punzante en región inferior del hemitórax izquierdo, asociado a fiebre no cuantificada, tos no productiva y disnea. Al examen físico se pesquisa disminución de las vibraciones vocales, matidez a la percusión y Murmullo Pulmonar disminuido.

Definición

Conjunto de signos y síntomas dados por la ocupación de la cavidad pleural, transformándose ésta en un espacio real (líquido es más frecuente).

Etiología-epidemiología-fisiopatología

El espacio pleural es un espacio virtual que normalmente contiene entre 0,1-0,2 ml/kg de líquido pleural, seroso, que facilita el deslizamiento del pulmón, y que es reabsorbido por el sistema linfático.

La pleura parietal se encarga de la homeostasis del líquido pleural (la visceral no):

  • Filtración desde el capilar hacia el intersticio pleural y luego por el mesotelio a la cavidad.

  • Absorción de líquido y remoción de moléculas a través de ostomas.

La formación de derrame pleural se produce por:

  1. Aumento de presión hidrostática -> Transudado

  2. Disminución de presión coloidosmótica -> Transudado

  3. Hiperpermeabilidad capilar -> Exudados

  4. Traumáticas -> Neumotórax / Hemotórax

Los síntomas dependen de la etiología, velocidad de formación y ocupación del espacio pleural.

Diagnóstico

Considerar para el diagnóstico la edad, sexo, exposición a contaminantes, enfermedades respiratorias crónicas o enfermedades sistémicas. Los síntomas más característicos son disnea, tos, dolor torácico que puede ser localizado (puntada) o difuso. Al examen físico pulmonar encontramos Murmullo Pulmonar disminuido o ausente, vibraciones vocales disminuidas y puede encontrarse matidez a la percusión.

El estudio se continúa con imágenes:

  • Radiografía de tórax: Primera opción. Detecta ocupaciones pleurales superiores a 200 ml en visión AP y 50 ml en la lateral.

    • Se requieren entre 200-500 ml de líquido para borrar fondo de saco costofrénico. (Leve: Velamiento de saco costo-frénico; Moderado: Velado de mitad de campo pulmonar; Severo: Velado del campo completo).

  • Ecotomografía: Pesquisa derrames de hasta 5 ml. De elección para guiar punciones pleurales.

  • TAC: 100% sensibilidad para el diagnóstico de ocupación pleural. Útil para colecciones loculadas, descartar diagnósticos diferenciales y para elegir la vía de entrada y sitio de tubos de drenaje.

  • Toracocentesis: Permite extracción de aire o líquidos. Puede tener fines diagnósticos (estudio de líquido) o terapéuticos. Siempre pedir estudio bioquímico, citoquímico, pH pleural, ADA (Adenosindesaminasa), Gram y cultivo.

    • Criterios de Light (transudado vs exudado):

      • Proteínas totales líquido pl/plasma > 0.5.

      • LDH (Lactato Deshidrogenasa)>2/3 límite superior normal.

      • Concentración LDH líquido pl/plasma > 0.6.

  • Otros criterios:

    • Colesterol > 4.

    • ADA: < 30 no tuberculosis; 30-80 dudoso; > 80 sospechar tuberculosis (depende de clínica). Diagnóstico diferencial con linfoma y artritis reumatoidea.

    • Criterios diagnósticos de empiema: Aspecto pus, pH < 7,0, Glucosa líquido pleural < 40 mg/dL, LDH > 1000 U/L, Gram o cultivo (+).

Técnica punción pleural con aguja: Se realiza con el paciente sentado, brazos en actitud de abrazo y a nivel del 7° Espacio InterCostal (EIC) línea escapular, justo por sobre la costilla, para evitar dañar el paquete vásculo-nervioso.

Tratamiento

Va a depender de la etiología del síndrome:

  • Derrame Pleural: Primero determinar si es transudado o exudado (criterios de Light). No confundir, primero se evalúan criterio de Light, si es exudado se ve si es Mononucleares o Polimorfonucleares y si es empiema, principalmente por el pH. No hay empiema sin criterios de Light para exudado.

    • Transudado → manejo de causa (Insuficiencia Cardiaca Congestiva, Lupus Eritematoso Sistémico, Síndrome nefrótico, etc), de estar disneico → toracocentesis evacuadora, si no observar.

    • Exudado → Polimorfonuclear ¿empiema (pH, gram, LDH)?. Mononuclear (tuberculosis, neoplasia, Lupus Eritematoso Sistémico, Artritis Reumatoide). Tratar causa.

    • Hemotórax:  si es mayor al 50% del hematocrito. Manejo del ABC (Airway, Breathing, Circulation), Siempre pleurostomía (se organiza o infecta). Determinar si es masivo:

      • Inestabilidad hemodinámica.

      • Débito inicial > 1.500 ml.

      • Débito > 300 ml por 3 horas.

De ser masivo, requiere toracotomía exploratoria de urgencia. Si es de 1-50% de hematocrtito se considera derrame hematico: donde las 3 primeras causas son: Tumor, Trauma y Tep (3T)

  • Neumotórax: Evaluar estado hemodinámico y posibilidad de que sea a tensión (inestable, yugulares ingurgitadas, desviación de tráquea) de ser así descomprimir urgente con aguja larga y gruesa en 2do espacio intercostal, Línea Medio Clavicular. Manejo del ABC (Airway, Breathing, Circulation), pleurostomía a presión negativa con trampa de agua. Manejo definitivo según causa puede ser bulectomía toracoscópica, pleurodesis o ambas.

  • Empiema: Pleurostomía siempre, antibióticos (ceftriaxona) y reexpandir pulmón. Si está consolidado necesitará decorticación quirúrgica.

  • Tumoral: Pleurodesis (no aumenta expectativa de vida, sólo sintomático para disnea).

Seguimiento

Derivar a especialista.

Refrencias: 

Manual de medicina y cirugia CTO chile 1era Edicion, Neumologia y cirugia toracica.

Contenido en Revisión

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Autor / Editor Revisor de Contenido Revisor de Formato Año
Victor Valdés Angel Eloy 2016
[ historial de revisiones ]

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