Pie diabético

Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico: Específico; Tratamiento: Inicial; Seguimiento: Derivar

Aspectos esenciales

  • 15-25% de los pacientes diabéticos desarrolla en el curso de su evolución ulceras de Extremidad Inferior.
  • Agentes más frecuentes: Staphylococcus aureus, enterobacterias y bacilos gram negativos.
  • La prevención es fundamental.
  • Tratamiento precoz para prevenir amputación.

Caso clínico tipo

Paciente masculino de 65 años con antecedentes de Diabetes Mellitus 2 hace 15 años, viene a control y refiere que últimamente ha sentido dolor y pesadez en el miembro inferior derecho. Al examen físico se detecta lesión ulcerada, de fondo seco que compromete el cuarto ortejo.

Definición

Las principales complicaciones tardías de la DM son vasculares y metabólicas -macroangiopatía, neuropatía y microangiopatía-. Las úlceras en extremidades inferiores son la complicación más frecuentes de los diabéticos.

El pie diabético corresponde a una condición de base etiopatogénica neuropática inducida por hiperglicemia mantenida, en la que con o sin coexistencia de isquemia, y previo desencadenante traumático, se produce la lesión y/o ulceración del pie de un paciente diabético.

Etiología-epidemiología-fisiopatología

  • Epidemiología:

Diabetes Mellitus (DM):

  1. Prevalencia entre 6-11% en mayores de 65 años.
  2. Corresponde a la sexta causa de muerte directa, sin contar su rol en la mortalidad cardiovascular.
  3. Es la primera causa de amputación no traumática de las Extremidades Inferiores.
  4. 15% de los diabéticos desarrolla úlceras en las Extremidades Inferiores.
  5. 25% de las hospitalización de los diabéticos se debe a infección de Extremidades Inferiores.
  • Fisiopatología/Etiología: La neuropatía diabética conduce a la disminución de la sensibilidad de las extremidades y a la distribución anómala de la carga. Esto conlleva a un aumento de la presión plantar. Por otro lado, la afección macro y microvascular favorece la disminución de la perfusión tisular. Esto predispone a la formación de pequeñas heridas y úlceras, sin que el paciente lo perciba. Todo lo anteriormente descrito hacen que el pie del paciente diabético sea un "pie de riesgo", que con traumas o deformidades se ulcera, lo que se complica aún más producto de isquemia, neuropatía e infecciones.
  • Factores de riesgo:
    • Sexo masculino.
    • Diabetes de más de 10 años de duración.
    • Neuropatía periférica.
    • Estructura anormal del pie (alteraciones óseas, callo, engrosamiento de las uñas).
    • Enfermedad vascular periférica.
    • Tabaquismo.
    • Antecedente de úlcera o amputación.
    • Control glicémico deficiente.

Diagnóstico

Durante la evolución de la enfermedad, hay síntomas y signos que nos orientan ante la presencia de un "pie de riesgo".

  • Síntomas neurológicos del pie de riesgo:
  1. Disestesias.
  2. Parestesias.
  3. Hiperestesias o anestesias.
  • Síntomas Vasculares:
  1. Claudicación intermitente.
  2. Dolor en reposo.

Estos al estar asociados a neuropatía pueden estar minimizados o magnificados.

  • Signos dermatológicos:
  1. Sequedad.
  2. Hiperqueratosis en zona de apoyo.
  3. Atrofia del tejido celular subcutáneo.
  4. Alteraciones ungueales: Onicomicosis, onicocriptosis y paroniquia.

El diagnóstico del pie diabético es clínico. Se debe realizar exploración completa de los pies en el momento del diagnóstico y posteriormente de forma anual, con valoración vascular y neurológica. Es más común que se desarrolle una gangrena seca por isquemia de Extremidad Inferior. Si no se interviene precozmente el tejido necrótico se establecerá y se formará una gangrena húmeda (infección bacteriana).

Al examen fisico  verificar

Sensacion de vibracion, Sensasion de presion(monofilamento) y dolor superficial (pinchazo)

Clasificación del pie diabético: Clasificación de Wagner: Según su severidad (gravedad, profundidad, grado de infección y gangrena) las úlceras diabéticas se clasifican en 6 estadios (Wagner):

  • Grado 0: Ausencia de úlceras en un pie de alto riesgo.
  • Grado 1: Úlcera superficial que compromete todo el espesor de la piel pero no tejidos subyacentes.
  • Grado 2: Úlcera profunda, penetrando hasta ligamentos y músculos, pero no compromete el hueso o la formación de abscesos.
  • Grado 3: Úlcera profunda con celulitis o formación de abscesos, casi siempre con osteomielitis.
  • Grado 4: Gangrena localizada.
  • Grado 5: Gangrena extensa que compromete todo el pie.

Debe realizarse radiografía bilateral de los pies para descartar osteomielitis, aunque el gold standard para ver osteomielitis es la Resonancia Nuclear Magnética.

Tratamiento

El tratamiento de las Ulceras del pie diabetico comienza con una evaluacion de la ulcera y la condicion medica general del paciente.

Prevención: Es fundamental la prevención. Esto se logra con educación acerca del cuidado y la observación diaria de los pies:

  1. Enseñar a revisarse los pies: Se debe mirar entre los dedos a diario, cuando ponemos o quitamos calcetines; un espejo puede ayudar a examinar zonas difíciles.
  2. Es necesario revisar a diario el interior del calzado para comprobar su revestimiento, costuras etc, que puedan dañar o irritar la piel.
  3. Los zapatos necesitan ser suficientemente espaciosos para acomodar cualquier deformidad.
  4. Evitar andar descalzo o caminar en calcetines.
  5. Lavar y secar muy bien los pies, y especialmente entre los dedos.
  6. Para evitar quemaduras por estar el agua muy caliente se deberá comprobar la temperatura del agua del baño o ducha con el antebrazo, codo o un termómetro de baño.
  7. Las uñas de los dedos del pie deben cortarse en recto. Idealmente manejado por podólogos.

Tratamiento: Tratamiento precoz es fundamental para evitar la amputación del pie.

  • Reposo.
  • Elementos ortésicos de descarga.
  • Desde grado 2: Debridamiento quirúrgico, curaciones locales, Antibióticos de amplio espectro (agentes más frecuentes: Staphylococcus aureus, enterobacterias y bacilos gram negativos no fermentadores) cuando etiología es desconocida.
  • Grado 3: Probablemente requiera intervención quirúrgica por osteítis.
  • Grado 4: Requiere hospitalización para evaluar componente isquémico.
  • En general, si hay compromiso óseo (contacto entre una pinza y el hueso en el examen físico o evidenciado en radiografías) el tratamiento será la amputación del segmento afectado.
  • Si presenta Ulcera y ademas isquemia severa de las extremidades, se recomienda revascularizacion precoz.

Seguimiento

Derivar a especialista. La frecuencia de los controles según el riesgo son:

  1. Bajo riesgo (Sensibilidad conservada, pulsos palpables): Control anual.
  2. Riesgo aumentado (Neuropatía, ausencia de pulsos u otro factor de riesgo): Control cada 3-6 meses.
  3. Alto riesgo (Neuropatía o pulsos ausentes junto a deformidad o cambios en la piel, Úlcera previa): control cada 1 - 3 meses.

Si requirio amputacion, mantener seguimiento con fisioterapia evaluando la descarga, y el uso de ortesis,

Referencias : 

https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-the-diabetic-foot?source=search_result&search=pie%20diabetico&selectedTitle=2~61 

https://www.uptodate.com/contents/management-of-diabetic-foot-ulcers?source=search_result&search=pie%20diabetico&selectedTitle=1~61

 

 

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Autor / Editor Revisor de Contenido Revisor de Formato Año
Victor Valdés Angel Eloy 2016
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