Insuficiencia cerebro vascular

Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico: Sospecha; Tratamiento: Inicial; Seguimiento: Derivar

Aspectos esenciales

  • Se manifiesta como isquemia cerebral debido a trombosis y embolía, principalmente.

  • La arterioesclerosis es la etiología más importante.

  • Existen dos sindromes clásicos AIT (Accidente Isquémico Transitorio) y AVE (Accidente Vascular Encefálico).

  • Está recomendada la revascularización en pacientes con enfermedad de grandes vasos extracraneanos sintomática.

Caso clínico tipo

Paciente 65 años, sexo masculino, Diabetes Mellitus II y Hipertensión Arterial con antecedente de dos episodios de pérdida de visión unilateral, de menos de 24 hrs de duración, en los últimos 6 meses. Refiere paresia de la hemicara izquierda desde hace 4 horas.

Definición

Se manifiesta principalmente como isquemia cerebral, debida a tres grandes causas: trombosis, embolia o hipoperfusión sistémica.

Trombosis se refiere a una obstrucción local in situ de la arteria. Embolia se refiere a partículas con origen a distancia, que generan un bloqueo del flujo al cerebro.

Etiología-epidemiología-fisiopatología

Epidemiología: Junto con la enfermedad coronaria, la enfermedad cerebrovascular constituye la primera causa de muerte en el mundo y la primera causa de incapacidad no traumática. La incidencia de Accidente Vascular Encefálico en Chile es de 140/100000 habitantes. Un 25% de los afectados muere, un 50% sobrevive con secuelas y un 25% se recupera. La recurrencia es de un 5-15% en el primer año, 40% a 5 años. Afecta a una edad promedio de 65 años, siendo más afectados los hombres (56%).

La insuficiencia cerebrovascular, puede manifestarse como un Accidente Vascular Encefálico o un Accidente Isquémico Transitorio (déficit neurológico focal súbito, que dura menos de 24 hrs, generalmente menos de una hora). Patogénicamente, los Accidentes Vasculares Encefálicos se dividen en dos grupos: Isquémicos y Hemorrágicos.  El grupo isquémico incluye aquellos de etiología aterotrombótica, cardioembólica, infartos lacunares (representando aproximadamente un 20% cada uno) y de causa indeterminada y otras causas (5%).

  • Accidente Vascular Encefálico aterotrombótico: Secundario a aterosclerosis, principalmente de arterias extracraneanas (más frecuente en carótida interna). Factores de riesgo: Edad, Hipertensión Arterial, Diabetes Mellitus, Dislipidemia y Tabaco. Hasta en un 50% son precedidos de un Accidente Isquémico Transitorio.

  • Accidente Vascular Encefálico cardioembólico: Destaca la Fibrilación Atrial (Fibrilación Auricular) no valvular (45%), el Infarto Agudo al Miocardio  (25%), las valvulopatías (10% principalmente estenosis mitral), prótesis valvulares (10%), Endocarditis Bacteriana SubAguda, etc.

  • Accidente Vascular Encefálico Lacunar: Producen síndromes característicos, por tratarse de infartos pequeños (<15mm), que comprometen selectivamente una estructura de ubicación profunda en hemisferios cerebrales y tronco. Se deben a la oclusión de una arteria penetrante, por lipohialinosis o una placa de ateroma, afectando principalmente a hipertensos, tabáquicos y diabéticos.

  • Otros: Trombofilias, disección vascular extra o intracraneana, embolia paradojal por foramen oval permeable, vasculitis, etc.

Diagnóstico

Se debe sospechar en toda persona con síntomas focales de inicio brusco como:

• Trastornos del lenguaje o del habla

• Pérdida de fuerza muscular o sensibilidad de un segmento corporal

• Trastornos visuales      

• Trastornos deglutorios

• Cefalea

• Crisis convulsiva (principalmente focal)

• Alteración del equilibrio

• Estado mental alterado

Anamnesis: Síntomas, tiempo de evolución, antecedente de Accidente Isquémico Transitorio o Accidente Vascular Enfecálico, factores de riesgo cardiovascular, trauma, epilepsia, drogas. Buscar causas cardiovasculares como Fibrilación Atrial (Fibrilación Auricular) e Infarto Agudo al Miocardio.

Examen físico: Evaluar signos vitales, fondo ojo, examen vascular periférico, soplo carotídeo, signos de trauma. Examen neurológico lo más completo posible.

Laboratorio general: Pruebas de coagulación, glicemia, Hemograma, Electrolitos en Plasma, función renal, saturación de oxígeno, enzimas cardiacas y Electrocardiograma.

  • Si se sospecha Accidente Vascular Encefálico aterotrombótico: Eco doppler vasos de cuello, angiotomografía o angioresonancia.

  • En caso de Accidente Vascular Encefálico cardioembólico: Ecocardiograma Trastorácico y Holter de Arritmias.

Neuroimágenes: El TAC de encéfalo sin contraste es fundamental para descartar lesiones no vasculares (hematoma subdural, tumores, etc) y Accidente Vascular Encefálico hemorrágico. Si se realiza las primeras 24 hrs. de un Accidente Vascular Encefálico isquémico,  puede no mostrar el infarto si este pequeño o puede mostrar hallazgos precoces de infarto (pérdida de la diferenciación entre sustancia gris y blanca, borramiento de los surcos, pérdida de los límites de ganglios basales o aparición de contraste espontáneo en Arteria Cerebral Media (signo de la cuerda)). La RNM tiene alta Sensibilidad y Especificidad para detectar lesiones isquémicas en forma precoz (minutos), incluso en tronco y cerebelo, permitiendo identificar áreas de tejido isquémico viable.

Tratamiento

Manejo Médico

- ABC (Airway, salvaguardar la vía aérea; Breathing, conservar respiración y ventilación; Circulation, mantener circulación y controlar hemorragias).

- Reposo en 30º

- Régimen cero primeras 24 horas. Evaluar deglución y de ser necesario iniciar nutrición enteral.

- Hidratación con Suero Fisiológico.

- Prevención de Trombosis Venosa Profunda y monitorización cardiaca.

-Control de la Tº (antipiréticos si T° > 37.5ºC), glicemia (< 140 mg/dL), Presión Arterial (< 220/120 mmHg).

-Anticonvulsivantes en caso de crisis

-Antiagregantes plaquetarios: Iniciar AAS 325 mg 24-48 horas post Accidente Vascular Encefálico. Clopidogrel en pacientes con contraindicación de Aspirina.

-Anticoagulación formal en Accidente Vascular Encefálico con fuente embólica, después de 48 horas del episodio; o después de 1 a 2 semanas en casos de alto riesgo de transformación hemorrágica.

-Trombolisis: ATPr (Activador Tisular del Plasminógeno Recombinante, en inglés rTPA "recombinant Tissue Plasminogen Activator") Intravenoso en Accidente Vascular Encefálico isquémico con < 3 horas de evolución y TAC que descarte Hemorragia.

-Control de factores de riesgo: Hipertensión Arterial, Diabetes Mellitus, Dislipidemia, tabaco, obesidad, sedentarismo, alcohol, cardiopatías, trombofilias

-Mantener Aspirina 100 mg/día

Manejo quirúrgico

-Endartectomía de emergencia en casos seleccionados

-Craniectomía descompresiva en infartos extensos con efecto de masa.

En cuanto al tratamiento de la enfermedad de grandes vasos extracraneano, en general, está ampliamente aceptada la revascularización:

  • En estenosis carotídea sintomática se recomienda endarectomía, una segunda opción es el stent carotídeo.

  • En oclusión carotídea no existe un tratamiento claro, pero se puede realizar revascularización.

  • En estenosis de arteria vertebral como primer tratamiento se recomienda el manejo médico y frente a falla de este revascularización.

  • En disección, para pacientes sintomáticos se recomienda anticoagulación con heparina no fraccionada o de bajo peso molecular y anticoagulantes orales por 6 meses. Tratamiento endovascular o cirugía de reparación se recomienda en pacientes que recidivan posterior a la terapia médica.

Seguimiento

El seguimiento debe enfocarse en la terapia médica correcta: Estenosis carotídea sintomática con aspirina, estenosis de arteria vertebral con antitrombóticos y estatinas, disección fue comentado anteriormente.

Iniciar rehabilitación lo más precoz posible. Evaluación por kinesiólogo dentro de las 72 horas siguientes a su ingreso, para establecer plan de rehabilitación motora durante hospitalización, con terapia diaria al menos la primera semana.

Control de factores de riesgo una vez dado de alta. Periodicidad de controles determinada por características individuales del paciente.

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Autor / Editor Revisor de Contenido Revisor de Formato Año
Marco Ayala 2017
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