Insuficiencia arterial crónica

Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico: Específico; Tratamiento: Inicial; Seguimiento: Derivar

Aspectos esenciales

  • Principal etiología: Ateroesclerosis.

  • Sospecha ante historia de claudicación intermitente y alteraciones de piel y fanéreos.

  • Tomar pulsos siempre.

  • Evaluar territorios coronarios y carotídeo.

  • Prevención modificando factores de riesgo.

Caso clínico tipo

Paciente de 71 años consulta por dolor intenso tipo calambre de 8 meses de evolución, localizado en su pantorrilla, derecha cuando camina por 12 minutos, que cede con el reposo. Mientras se encuentra de pie, sentado o acostado no siente dolor alguno. Los últimos 2 meses se presenta con sólo caminar 7 minutos.

Definición

Progresiva reducción del aporte sanguíneo hacia las extremidades que se desarrolla lenta y progresivamente, presentando cuadro clínico variables dependiendo del grado de afectación.

Etiología-epidemiología-fisiopatología

Epidemiología:

  • Prevalencia en el mundo 3-10%. Aumenta a 20% en mayores de 70 años.

  • 4 veces más frecuentes en hombres.

  • Multiplica por 5 el riesgo de mortalidad cardiovascular.

Etiología:

  1. Ateroesclerosis (Enfermedad arterial oclusiva): Principal causa. Más frecuente en varones, aunque en edades mayores tiende a igualarse. La prevalencia aumenta con la edad y se asocia a factores de riesgo (tabaquismo, dislipidemia, Hipertensión Arterial, Diabetes Mellitus).

  2. Tromboangeítis obliterante: Enfermedad oclusiva que afecta a personas jóvenes y compromete vasos de mediano calibre.

  3. Arteritis de Takayasu: Más común en mujeres jóvenes asiáticas.

  4. Displasia fibromuscular.

  5. Arteriopatía diabética.

Factores de Riesgo:

  • Tabaco.

  • Diabetes.

  • Hipertensión Arterial.

  • Dislipidemia.

  • Obesidad.

  • Sedentarismo.

  • Sexo masculino.

  • Edad.

  • Antecedentes familiares.

Localizaciones: Enfermedad Aorto-iliaca, femoro-poplítea y de vasos tibiales.

Diagnóstico

Clínica:

  • Claudicación intermitente (CI): Síntoma principal caracterizado por dolor de marcha o ejercicio (isquemia funcional). Típicamente aparece ante cierta distancia recorrida y cede con el reposo (al progresar la enfermedad disminuye la distancia).

  • Isquemia crítica: Dolor de reposo de más de 2 semanas de evolución, no cede con analgésicos, con o sin presencia de necrosis o ulceraciones y con presión de tobillo <50 mmHg o presión de ortejo < 30 mmHg. Afecta más al extremo distal de la extremidad, es nocturno y alivia con la extremidad en pendiente.

Examen físico:

  • Inspección:Atrofia de piel y fanéreos, con adelgazamiento de piel, pérdida de vello y alteración del crecimiento de las uñas, palidez o cianosis(enrojecido vinoso pero frío, que al levantarlo se torna pálido y recupera color lentamente al bajarlo). Lesiones como úlceras arteriales (por heridas traumáticas o roce) o necrosis (gangrena seca) que afectan zonas distales del pie (ortejos).

  • Palpación: Maniobra más importante, TOMA DE PULSOS femorales, poplíteos, pedios (ubicar nivel de la lesión). La temperatura cutánea en general se encuentra disminuída. Puede presentar rigidez muscular.

  • Auscultación: Presencia de soplos femorales sugiere compromiso iliaco o femoral. Presencia de enfermedad ateromatosa en miembro inferior es signo de daño difuso, por lo que se necesita evaluar factores de riesgo y otros territorios como las coronarias y carótida extracraneana.

Exámenes complementarios:

  • Generales: Hemograma, glicemia, coagulación, Electrocardiograma, creatinina, etc.

  • EVNI (Examen Vascular No Invasivo):

    • Índice tobillo/brazo: Valor normal > 0,9 (< 0,4 isquemia grave).

    • Presiones segmentarias

    • Pletismografía de pulso y de volumen.

  • Eco-Doppler arterial: Entrega información anatómica y hemodinámica del vaso, limitada en territorio infrapoplíteo.

  • Arteriografía: Requisito previo a la cirugía (estrategia quirúrgica).

  • AngioTAC o angioRNM: Información adicional de las características de la pared arterial.

Clasificaciones:

  • Según comienzo: Agudas (isquemia < 14 días), Subaguda (empeoramiento signos y síntomas < 14 días), Crónicas (isquemia > 14 días).

  • Rutherford: 0 Asintomático; 1 Claudicación intermitente leve; 2 Claudicación intermitente moderada; 3 Claudicación intermitente severa; 4 Dolor de reposo; 5 Pérdida menor (úlceras); 6 Pérdida mayor (úlcera isquémica severa o franca gangrena).

  • Fontaine: I Frialdad, parestesias, calambres, palidez, alteración fanéreos; IIa Claudicación intermitente > 100 m; IIb Claudicación Intermitente < 100 m; III Dolor de reposo; IV Lesiones tróficas, necrosis o gangrena.

*Si presenta dolor de reposo o lesiones cutáneas: Isquemia Crítica.

Tratamiento

Médico:

  • Modificación de factores de riesgo: Tabaquismo, obesidad, Hipertensión Arterial.

  • Plan de marcha: superando distancia de claudicación (mejora calidad de vida).

  • Uso de antiagregantes plaquetarios: Ácido acetilsalicílico (Aspirina) (75-350 mg/día), Ticlopidina (250 mg /12 hrs), Clopidogrel (75 mg/día).

  • Vasodilatadores como Cilostazol, efecto en reducir los síntomas.

Quirúrgico: Se reserva para los casos más avanzados.

  • Cirugía endovascular: Dilatación con balón de angioplastia (con o sin instalación de stent). En lesiones cortas (4-5 cm) concéntricas y poco calcificadas.

  • Cirugía abierta: Instalación de bypass, protésico en el caso de lesiones aorto-ilíacas o de vena safena en territorios infrainguinales. Se reserva para cuando la extremidad está en riesgo de pérdida (dolor de reposo y/o úlceras o gangrena: Isquemia Crítica).

Seguimiento

Derivar a especialista.

Contenido en Revisión

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Autor / Editor Revisor de Contenido Revisor de Formato Año
Marco Ayala 2017
[ historial de revisiones ]

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