Hernias diafragmáticas traumáticas y congénitas

Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico: Inicial; Tratamiento: Inicial; Seguimiento: Por especialista

Aspectos esenciales

  • La hernia diafragmática congénita es la más frecuente.

  • Los casos de presentación tardía oscilan entre 5 a 25% y se asocian a mejor pronóstico.

  • La hernia postraumática es poco frecuente, no obstante la sospecha clínica es fundamental para su diagnóstico.

  • Importante el uso adecuado de las imágenes diagnósticas que permitan la resolución del problema durante la hospitalización del paciente, para evitar complicaciones a largo plazo.

Caso clínico tipo

  • Paciente de 25 años, consulta por malestar abdominal vago, saciedad precoz, dolor difuso en abdomen superior irradiado al tórax, disnea ocasional, tos no productiva. En la historia destaca el antecedente de un traumatismo toracoabdominal cerrado hace 2 meses. En la radiografía de tórax se observa ocupación de base izquierda.

Definición

Las hernias diafragmáticas pueden clasificarse, según su origen, en hernias diafragmáticas congénitas o en hernias diafragmáticas adquiridas. Siempre que estemos frente a una hernia diafragmática, cualquiera que sea su origen e independientemente de su tiempo de evolución, crónica o aguda, estamos frente a una situación médica y quirúrgica de gran importancia con altas probabilidades de morbilidad y mortalidad.

Las hernias diafragmáticas traumáticas se producen después de un traumatismo cerrado o penetrante. El trauma penetrante la produce cuando compromete la zona toraco-abdominal.

En la hernia diafragmática congénita este músculo tiene un defecto u orificio que permite el paso de órganos intraabdominales (intestino delgado, estómago, bazo, hígado, etc.) a la cavidad torácica. Debido a la ocupación de este espacio, el pulmón del lado afectado y el pulmón contralateral en menor medida, crecen y se desarrollan de manera incompleta (hipoplasia pulmonar), determinando la gravedad de esta enfermedad al momento del nacimiento.

Etiología - Epidemiología - Fisiopatología

Por estadística se ha demostrado que 75% de las lesiones diafragmáticas traumáticas son secundarias a trauma cerrado y 25% a trauma penetrante. La ruptura del diafragma ocurre con una frecuencia de 5% en pacientes hospitalizados después de accidentes automovilísticos, hasta 15%, en pacientes con trauma penetrante en la parte inferior del tórax o en la parte superior del abdomen. De 7% a 66% de las lesiones diafragmáticas en pacientes politraumatizados no son diagnosticadas

En relación a la congénita, se presenta aproximadamente en 1 de cada 2500 recién nacidos, siendo su ubicación más frecuente el lado izquierdo del diafragma (80 a 90 %). Esta enfermedad se puede deber a una alteración esporádica o a una predisposición familiar, pudiendo tener ésta última una recurrencia en hermanos de hasta un 2%.

Diagnóstico

En todo traumatismo toraco-abdominal se deberá sospechar el desarrollo de una hernia diafragmática, ya que su resolución inmediata reducirá la morbilidad y mortalidad del enfermo. Para su diagnóstico la sensibilidad de las imágenes no es alta, lo que dificulta el diagnóstico, sin embargo, la laparoscopía y la toracoscopía presentan mejores rendimientos diagnósticos y pueden ser utilizadas como abordajes para el tratamiento. El diagnóstico de la hernia congénita se puede hacer en el período prenatal mediante ecografía, que puede mostrar aumento del líquido amniótico, ocupación de la cavidad torácica por órganos abdominales y desviación de las estructuras torácicas. Luego del parto, la confirmación se hace con una radiografía de tórax, pudiendo apoyarse el diagnóstico con otros exámenes.

Tratamiento

Para la hernia por traumatismo, el tratamiento quirúrgico es obligatorio, si bien en la fase crónica se prefiere una toracotomía, mientras que en la aguda es de preferencia la vía transabdominal, excepcionalmente será necesaria una incisión toracoabdominal. En la hernia congénita, por ser una patología de alto riesgo, el recién nacido requiere atención y estabilización en Unidad Cuidados Intensivos, donde la mayoría requerirá de ventilador mecánico. Pueden necesitar también sedación profunda, medicamentos para apoyar la función del corazón y drogas que dilaten los vasos sanguíneos pulmonares. Los casos más graves pueden requerir un sistema de oxigenación por membrana extracorpórea, que reemplaza la función cardiaca y pulmonar en forma transitoria. El tratamiento consiste en estabilizar los parámetros fisiológicos del neonato y, luego, sí se intenta la corrección quirúrgica del defecto.

Seguimiento

Ambos tipos de hernias son de manejo por especialista, sin embargo se puede añadir que los niños tratados por hernia diafragmática congénita sufren posteriormente de problemas pulmonares, nutricionales y del desarrollo neurológico, por lo que se les debe garantizar un seguimiento estricto.

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Autor / Editor Revisor de Contenido Revisor de Formato Año
Marco Ayala 2017
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