Escaras

Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico: Específico; Tratamiento: Inicial; Seguimiento: Completo

Aspectos esenciales

  • Mecanismo principal: Presión (Compresión externa prolongada).

  • Pacientes postrados o de riesgo (lesión medular, ortopédica o cardiovascular).

  • Regiones más afectadas en frecuencia: Sacra, Trocantérea, Isquiática.

  • Tratamiento según pronóstico y etapificación.

Caso clínico tipo

Paciente masculino de 83 años, Hipertensión Arterial y con demencia. Desde hace 2 años postrado en cama. Se encuentra en obnubilado, sudoroso, febril y en mal estado general. Al examen físico se constata placa necrótica en la región sacra con exudado purulento.

Definición

Escara o Ulcera por presion(UPP) es una lesion de origen isquemico, localizada en piel y tejidos subyacentes con perdida de sustancia cutanea producida por presion prolongada o friccion entre dos planos duros.

Etiología-epidemiología-fisiopatología

Epidemiología: Se asocia en un 80% a pacientes con lesiones medulares, otras patologías asociadas son la cardiovascular y lesiones ortopédicas. Más del 62% de los pacientes son mayores de 70 años.

3-11% de los pacientes que ingresan a hospitales desarrollan UPP, 70% en las primeras 2 semanas  

Etiología/Fisiopatología: Principalmente son 3 factores:

  • Presión: Factor más importante. Compresión externa prolongada (entre prominencia ósea y superficie apoyo) genera isquemia y trombosis de pequeños vasos locales, provocando necrosis y ulceración. Los cambios patológicos iniciales ocurren sobre el músculo y secundariamente alrededor. En segundo lugar influyen la fricción y humedad sobre piel como factores precipitantes.Capilares tienen presion maxima de 20 mmhg y la presion tisular 16-33mmHg, Por lo que presiones superiores a las mencionadas por un tiempo prolongado provocara daño isquemico.

  • Infección: La compresión disminuye la resistencia de la piel a la invasión bacteriana, por disminución de la función linfática, denervación, isquemia y depresión inmunitaria.

  • Edema: Causado por compresión tisular, y promotor de infecciones.

Factores predisponentes: Desnutrición, anemia e infección crónica, inmunocompromiso, alteraciones psiquiátricas, vejez, delgadez, daño neurológico, patología ósea y articular, hiponatremia, enfermedad cardiovascular o respiratoria.

Diagnóstico

Clínico. Las localizaciones más frecuentes son las sacras, trocántereas e isquiáticas. Otras son las calcáneas, rodillas, maléolos, columna dorsal, codos y occipucio.

Se recomiendan pedir examanes como hemograma, coagulacion y bioquimica completa para determinar el factor que coloco al paciente en esta condicion de riesgo

Etapificación:

Enfermería

Quirúrgico

  • Estadio I: Eritema que no se blanquea con la presión (piel intacta).

  • Estadio II: Pérdida de piel de espesor parcial. Úlcera superficial que coexiste con abrasión y/o flictena.

  • Estadio III: Pérdida de la piel de espesor total, hasta la fascia, sin comprometer músculo.

  • Estadio IV: Compromiso total.

  • Grado I: escara <5 cm. con compromiso celular subcutáneo.

  • Grado II: escara >5 cm. con compromiso suprafacial.

  • Grado III: exposición muscular.

  • Grado IV: exposición ósea y de bursas.

  • Grado V: compromiso estructuras profundas (nervios periféricos, vasos sanguíneos, articulaciones o meninges)

Tratamiento

Si el paciente volverá a caminar se opta por tratamiento conservador, si no volverá a caminar y tiene riesgo de recidiva muy alto el tratamiento es más agresivo (cirugías con colgajos mucocutáneos). Siempre priorizar prevención de escaras mediante adecuados cuidados de enfermería.

Curaciones: 

Estadio 1: limpieza de lesion, barreras liquidas

Estadio 2: si existe flictena perforar con seda

Estadio 3 y 4 :  Desbridamiento

1)Profilaxis: Desde el ingreso al hospital con movilización cada 2 hrs, colchón anti-escaras, cuidado de la piel, deambulación, manejo de la espasticidad y contractura muscular.

2)Nutrición: 30-35 Kcal/Kg/día, con 1,5-3 gr de proteína/Kg/día, Vitamina A y C, Zinc, Calcio y fierro.

3)Control infecciones: Posición correcta del paciente para buena mecánica ventilatoria, Kinesioterapia general y respiratoria, manejo del dolor, manejo de sonda Foley y de la función urinaria. Ante la infección, tomar cultivo para identificar germen y su susceptibilidad (E. coli, Pseudomona a., Proteus m., Streptococos y Stafilococos de la piel y anaerobios). Estudio laboratorio completo. Radiografía hueso comprometido.

Tratamiento empírico inicial: Clindamicina o metronidazol + cefalosporina de 1º generación; o Antibióticos tópicos: sulfadiazina de plata, gentamicina, metronidazol.

4) VAC (Vacuum Assisted Therapy): Sistema de presión negativa sobre las escaras. En pacientes de mayor riesgo, acelera la cicatrización de úlceras de mayor tamaño.

Seguimiento

  • Evitar complicaciones o evolución de la escara: Tratar dolor, anemia, infección (local, sistémica: celulitis, osteomielitis, bacteremia).

  • Falla de tratamiento inicial: Derivar a especialista para tratamiento más agresivo.

En tratamiento quirúrgico: No apoyar la zona operatoria por 3 semanas.

bibliografia :Manual de medicina y cirugia CTO Geriatria.

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Autor / Editor Revisor de Contenido Revisor de Formato Año
Julián Bravo Angel Eloy 2016
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