Apendicitis aguda

Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico: Específico. Tratamiento: Inicial. Seguimiento: Derivar.

Aspectos esenciales

  • La ubicación más frecuente del apéndice es descendente anterior.
  • La principal causa es la obstrucción de la luz intestinal producida por un fecalito.
  • El 7-12% de la población padecerá de apendicitis.
  • Es la 1° causa de cirugía de urgencia y la 2° causa de cirugía general.
  • El diagnóstico es clínico.
  • El Gold Standard es la TAC.
  • El tratamiento es la resección quirúrgica del apéndice (Apendicectomía).

Caso clínico tipo

Paciente masculino de 25 años, consulta por cuadro de 24 horas de evolución de dolor en cuadrante inferior derecho, intenso, que se acentúa con el movimiento. Al examen físico se encuentra febril, abdomen en tabla y signo de blumberg (+).

Definición

Inflamación aguda del apéndice cecal.

Etiología-epidemiología-fisiopatología

Es producida por la obstrucción del lumen apendicular, siendo su causa más frecuente la presencia de un fecalito. Otras causas de obstrucción son: aumento del tamaño de folículos linfoides, infecciones, cuerpo extraño, parásitos o tumores. En ancianos suele ocurrir por fibrosis.

La mayoría se presenta en la 2° y 3° década.

Es la emergencia quirúrgica más frecuente, presentándose en el 7-12% de la población, corresponde a 2/3 de las laparotomías por abdomen agudo.

El apéndice generalmente se ubica descendente anterior, mide 6 a 20 cm de longitud y 4 a 8 mm de diámetro. Se produce un aumento de la presión intraluminal por la obstrucción y acumulación de mucus y gases, esto distiende las paredes generando dolor visceral, posteriormente produce congestión venosa y linfática, llevando a inflamación e isquemia. Esto facilita que bacterias intraluminales invadan la mucosa, dando lugar a fiebre, taquicardia y leucocitosis. La infección avanza a la serosa apendicular y el peritoneo parietal, provocando irritación peritoneal y aparición de dolor somático en el cuadrante inferior derecho. Cuando la presión intraparietal se hace mayor que la arteriolar, se ocluye completamente la irrigación sanguínea, y se produce infarto de la pared y su perforación.

Diagnóstico

Es clínico, no necesita confirmación imagenológica, posee 2 fases:

  • Visceral: dolor epigástrico, difuso y persistente. Puede acompañarse de anorexia, náuseas, vómitos y fiebre.
  • Somática (>4-6 hrs): Dolor en el cuadrante inferior derecho de gran intensidad, que se acentúa con el movimiento o la tos. La ubicación del dolor va a variar según las distintas ubicaciones del apéndice. 

Examen físico:

Signos de irritación peritoneal: blumberg, signo de Mc Burney (dolor intenso al presionar profundamente el punto de Mc Burney, que corresponde a la unión del 1/3 externo con los 2/3 internos de una línea trazada entre la espina iliaca antero-superior derecha hasta el ombligo.), signo de Rovsing (dolor en el cuadrante derecho al presionar el cuadrante izquierdo inferior, refleja tejido inflamado en el lado derecho). Hiperestesia cutánea en zona T10, T11 y T12 y resistencia muscular involuntaria.

A modo de nemotecnia de las manifestaciones clínicas, tenemos la triada de Murphy: dolor abdominal, náuseas y vómitos y fiebre; y la la triada de Dieulafoy: hiperestesia cuatánea en FID, defensa muscular en FID y dolor provocado en FID.

Laboratorio:

  • Muy inespecífico; Leucocitosis >12.000-15.000/ul con neutrofilia (en el 95% de los casos).
  • Aumento de PCR después de 48 hrs iniciado el cuadro. 

Imágenes: 

  • No se utilizan de regla.
  • Permiten hacer el diagnóstico diferencial y de complicaciones, y aportan información para establecer el plan quirúrgico.  
  • El Gold Standard es la TAC de abdomen y pelvis.
  • Puede realizarse una Ecografía, en la cual se puede observar un aumento del diámetro apendicular: indicada en mujeres embarazadas y niños.
  • TAC doble contraste: Apéndice >6mm, engrosamiento pared apendicular, apendicolito u obstrucción.
  • Ecografía útil para confirmar, no para descartar.
  • TAC: Recomendado en obesos, distendidos
  • Embarazadas: Primer acercamiento es mediante ecografía

Complicaciones: 

  • Peritonitis apendicular: Infección de la cavidad peritoneal secundaria a la perforación del apéndice. Presenta un cuadro séptico severo y los signos peritoneales se hacen más evidentes. En un principio es localizada para luego hacerse difusa. 
  • Absceso periapendicular: Los órganos adyacentes (íleon, ciego o epiplón) cubre el apéndice, generando un absceso localizado. Puede originar fístulas a diferentes órganos.
  • Plastrón periapendicular: Evolución poco sintomática de la apendicitis que al examen físico de abdomen presenta sensibilidad y presencia de una masa palpable en fosa ilíaca derecha. Es una masa formada por intestino y epiplón inflamado y adherido, con poca o nula colección de pus.
  • Pileflebitis: Producción de trombosis séptica en el hígado secundaria a la translocación bacteriana desde el apéndice a la vena apendicular hasta la vena porta. Presenta ictericia junto al cuadro de apendicitis, y puede generar insuficiencia hepática.
  • Apendicitis aguda recidivante: Al dejar un muñón apendicular largo en la apendicectomía inicial.

Tratamiento

El tratamiento de la apendicitis aguda es quirúrgico, consistente en la extracción del apéndice inflamado. La cirugía puede ser abierta o laparoscópica, con resultados similares, aunque pacientes tratados laparoscópicamente presentan recuperación más breve. La laparoscopía es de elección si el diagnóstico preoperatorio es dudoso, pues la morbilidad es menor si el apéndice es encontrado no inflamado y la apendicectomía no es realizada. Además, presenta utilidad en pacientes obesos y con contaminación peritoneal extensa.

El manejo se inicia con régimen cero, hidratación con cristaloides según nivel de deshidratación y corrección de eventuales trastornos hidroelectrolíticos, analgesia y antieméticos según necesidad del paciente, antibióticos preoperatorios (cefalosporina 3º generación + antianaerobio). Los antibióticos deben mantenerse por 5 a 7 días en apendicitis agudas complicadas (gangrenosas o perforadas), mientras que para apendicitis agudas simples no existe beneficio en mantener antibióticos después de 24 horas.

Seguimiento

Por especialista.

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Autor / Editor Revisor de Contenido Revisor de Formato Año
Marco Ayala 2017
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