Obstrucción intestinal

Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico Específico, Tratamiento Inicial, Seguimiento Derivar.

Aspectos esenciales

  • Causa más frecuentes: Bridas (operados) y hernias (no operados).
  • Lugar más común es el intestino delgado.
  • Causa más frecuente en obstrucción baja: Cáncer rectosigmoides.
  • Cuadro característico con dolor abdominal, vómitos y distensión abdominal.

Caso clínico tipo

Paciente de 45 años acude a Servicio de Urgencias por dolor abdominal difuso y progresivo, distensión, borborigmos y vómitos en las últimas 48 horas. Antecedente de apendicectomía a los 15 años. Al examen físico destaca fiebre de 38,5° C, Ruidos Hidroaéreos aumentados y sensibilidad a la palpación abdominal, Blumberg negativo.

Definición

La obstrucción intestinal es la detención del tránsito o de la progresión del contenido intestinal debido a una causa mecánica. Se habla también de íleo mecánico y debe diferenciarse de la detención del tránsito intestinal por falta de peristalsis o ileo paralítico, sin una obstrucción mecánica, generalmente secundaria a una irritación peritoneal o a otras causas más infrecuentes.

Etiología-epidemiología-fisiopatología

Las bridas o adherencias peritoneales son la primera causa de obstrucción del intestino delgado y las hernias la segunda. En nuestro país el íleo biliar es también una causa frecuente, especialmente en mujeres mayores. La causa más frecuente de obstrucción de colon es el cáncer y otras causas menos frecuentes son la enfermedad diverticular complicada, los vólvulos y las hernias.

Estrechez intrínseca del lumen intestinal:

  • Congénitas: Atresias, estenosis, ano imperforado, otras malformaciones.
  • Adquiridas: Enteritis específicas o inespecífica, actínica, diverticulitis.
  • Traumáticas.
  • Vasculares.
  • Neoplásicas.

Lesiones extrínsecas del intestino:

  • Adherencias o bridas: Inflamatorias, congénitas, neoplásicas.
  • Hernias: Internas o externas.
  • Otras lesiones extraintestinales: Tumores, abscesos, hematomas, otras.

Otros: Vólvulos, cálculos biliares, cuerpos extraños, bezoares, parásitos, fecalomas. 

La obstrucción intestinal se puede clasificar también en simple o complicada:

  • Simple en los casos en que no hay compromiso vascular o de la circulación del intestino.
  • Complicada con estrangulación en los casos en que hay dificultad o ausencia de irrigación del segmento intestinal comprometido, con necrosis isquémica y gangrena.

En algunos casos la obstrucción puede ser parcial y en ellos es mejor hablar de obstrucción incompleta y no de suboclusión intestinal, que parece ser un mal término.

Diagnóstico

El diagnóstico es esencialmente clínico:

  • Los síntomas principales son el dolor, los vómitos y la ausencia de expulsión de gases y heces por el ano. El dolor abdominal es de carácter cólico en forma inicial y característica, periumbilical o en general difuso, poco localizado. Según la evolución, en algunos casos el dolor puede disminuir, ya sea por alivio de la oclusión o por agotamiento de la peristalsis, o puede cambiar y hacerse continuo por irritación peritoneal como signo de compromiso vascular del intestino. El vómito característico es de aspecto de retención intestinal y puede ser francamente fecaloídeo, según el tiempo de evolución y el nivel de la obstrucción en el intestino.
  • Los signos más importantes al examen son la distensión abdominal, el timpanismo y la auscultación de los ruidos intestinales aumentados de frecuencia y de tono. La auscultación de bazuqueo intestinal es un signo de íleo prolongado y acumulación de líquido en las asas intestinales.
  • En la obstrucción simple habitualmente no hay fiebre, la deshidratación generalmente es moderada a leve. El abdomen es depresible, poco sensible, sin signos de irritación peritoneal. En la obstrucción complicada con estrangulación el dolor es más intenso y permanente, hay un grado mayor de compromiso general y deshidratación, con signos de hipovolemia, taquicardia y tendencia a la hipotensión. En el examen abdominal se agrega signos de irritación peritoneal, mayor distensión, sensibilidad, resistencia muscular, signo de rebote, silencio abdominal, a veces palpación de masa de asas.

Estudio:

El examen más importante para confirmar es la radiografía simple de abdomen:

  • Debe ser tomada en decúbito y de pie (o sentado segun condición clínica del paciente).
  • Muestra la distensión gaseosa de las asas de intestino por encima de la obstrucción y en la placa tomada en posición de pies se pueden ver los característicos niveles hidroaéreos dentro de las asas intestinales distendidas.
  • Da información acerca del nivel de la obstrucción, si es intestino delgado o de colon, aporta elementos de sospecha de compromiso vascular y en casos de duda puede servir para ayudar a diferenciar un íleo mecánico de un íleo paralítico.
  • En el estudio radiológico simple o convencional del abdomen es excepcional tener que recurrir a la administración de algún medio de contraste, el que en general está contraindicado.

En casos especiales puede ser útil una tomografía computada (TC), en particular en la búsqueda de lesiones causales de la obstrucción, como tumores, diverticulitis, intususcepción u otras.

Laboratorio:

Útiles para evaluar y corregir la deshidratación y las alteraciones electrolíticas, pero son inespecíficos para fines diagnósticos.Una leucocitosis sobre 15.000 puede ser indicadora de compromiso vascular, pero no es patognomónica y debe ser evaluada en conjunto con el cuadro clínico.

La endoscopía digestiva baja, rectosigmoidoscopía o colonoscopía flexible puede ser necesaria y de utilidad diagnóstica en algunos casos de obstrucción de colon izquierdo o rectosigmoides. En algunos enfermos con vólvulo de sigmoides se puede realizar una cuidadosa descompresión por vía endoscópica.

Tratamiento

El tratamiento de la obstrucción intestinal es esencialmente quirúrgico y en general de urgencia. Sin embargo, en algunos enfermos que no poseen signos de compromiso vascular, se puede esperar un plazo razonable para que la obstrucción ceda con «tratamiento médico». En este grupo se incluye en general a enfermos con obstrucción simple por bridas, especialmente a enfermos con obstrucciones previas o a repetición, o enfermos con obstrucción secundaria a un proceso inflamatorio que se espera pueda disminuir con tratamiento médico, como por ejemplo una diverticulitis aguda.

El tratamiento fundamental es el reposo intestinal y la intubación nasogástrica para la descompresión del tubo digestivo alto, en especial si los vómitos son abundantes. Si la sonda gástrica bien manejada no drena una cantidad significativa y el paciente no tiene vómitos, puede retirarse o incluso no instalarse. Junto a la descompresión intestinal es muy importante el aporte de líquidos y electrolitos por vía endovenosa, para corregir la deshidratación y los desequilibrios hidroelectrolíticos y ácido básicos que pueden ser muy graves. Los antibióticos tienen clara indicación terapéutica en los casos con compromiso vascular y gangrena intestinal. Su uso en forma profiláctica también se recomienda en los casos de obstrucción simple que van a la cirugía.

Si se ha optado por el tratamiento médico en un paciente no complicado, habitualmente se da un plazo de 12-24 horas para observar si la evolución es favorable y aparecen signos de desobstrucción, como el comienzo de la expulsión de gases y el alivio del dolor. En caso contrario, aun cuando no haya signos de estrangulación, se debe proceder al tratamiento quirúrgico.

La intervención quirúrgica en los casos de obstrucción de intestino delgado por bridas o adherencias puede ser muy simple como la sección o liberación de una brida aislada que ocluye al intestino, como muy difícil en casos en los cuales el abdomen está lleno de adherencias y la liberación del intestino ser muy laboriosa e incluso riesgosa de daño accidental en este intento.

En los enfermos con compromiso vascular y gangrena intestinal, el procedimiento debe ser la resección del segmento intestinal comprometido y el aseo peritoneal correspondiente.

En el tratamiento quirúrgico de la obstrucción de colon la cirugía puede ser más compleja y el cirujano puede enfrentarse a diferentes alternativas terapéuticas, en especial en los casos de obstrucción de colon izquierdo. Debe tener presente que en la mayoría de los enfermos debe intervenir sobre un colon no preparado, factor que en general contraindica una anastomosis primaria luego de la resección del segmento comprometido.

En el tratamiento del ileo biliar el procedimiento está destinado a liberar la obstrucción intestinal, lo que se consigue con una enterotomía que permite la extracción del cálculo ocluyente. La fístula biliodigestiva se deja para ser reparada en un segundo tiempo.

Seguimiento

Derivar a especialista.

Contenido en Revisión

El contenido será validado por un profesional en la materia.

Autor / Editor Revisor de Contenido Revisor de Formato Año
Marco Ayala 2017
[ historial de revisiones ]

Menu Off-Canvas