Hemorragia digestiva alta

Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico Sospecha, Tratamiento Inicial, Seguimiento Derivar.

Aspectos esenciales

  • Causa más frecuente: Úlcera Péptica
  • La manifestación clínica más frecuente: Melena
  • Tratamiento inicial: Estabilizar al paciente
  • Tratamiento de elección: Endoscopía digestiva alta

Caso clínico tipo

Mujer 62 años Hipertensión Arterial, concurre a Servicio de Urgencias por presentar dolor epigástrico, deposiciones de color negro, pastosas y de mal olor, compromiso del estado general, sin baja de peso. Examen físico: Pálida, Presión Arterial 106/70, taquicardia.

Definición

Sangrado del tubo digestivo con origen proximal al ángulo de Treitz.

Etiología-epidemiología-fisiopatología

Etiología: Las causas más frecuentes de Hemorragia Digestiva Alta en orden decreciente son:

  • Úlcera péptica (30-50%);
  • Várices esofagogástricas (10-15%);
  • Erosiones Gastroduodenales (2-18%)
  • Esofagitis (5-15%).

Otros: síndrome Mallory-Weiss, neoplasias, angiodisplasias. 

Epidemiología: 80% de las Hemorragias Digestivas Altas (HDA) se presentan como un episodio único y auto limitado, la mortalidad varía entre 6 -10% (en várices esofágicas asciende a 30%).

Edad promedio aprox. 60 años. Mayor en hombres. Uso de Antiinflamatorios no esteroidales ha aumentado su incidencia.

Diagnóstico

Clínica: La HDA se puede manifestar de diversas formas entre las que destacan: 

  • Hematemesis: Se debe estimar la gravedad de la hemorragia segun la clinica, importante cuantificar su volumen si es posible.  Ausencia de sangre o un contenido gástrico normal a la aspiración por Sonda Nasogástrica no descartan la presencia de Hemorragias Digestivas Altas
  • Melena (70-80%): Se debe hacer tacto rectal en todo paciente que se sospeche de Hemorragias Digestivas Altas, averiguar por consumo de fármacos ricos en hierro u otros, que simulan Hemorragias Digestivas Altas.
  • Hematoquezia (15-20%): Revela Hemorragias Digestivas Altas de gran cuantía, es un signo de gravedad. 
  • Otras: Síncope (signo de gravedad), alteraciones de conciencia, hipotensión, taquicardia, hipotermia, test de ortostatismo positivo. 

Procedimientos diagnósticos: Instalar Sonda Nasogástrica (SNG) precoz (confirmar sangrado, cuantificar magnitud), Endoscopía Digestiva Alta es examen de primera elección (rendimiento diagnóstico 95% en primeras 12-24hrs).

Gravedad según clínica en hemorragias:

Gravedad Clínica Pérdidas de Volumen
Leve Asintomático Hasta 750cc = 15%
Moderada

Tensión Arterial Sistólica>95, Frecuencia Cardiaca>100 o <100

Frialdad ligeral de piel, presión del pulso disminuida

Test de ortostatismo (-) o (+)

Entre 750cc - 1.500cc = 15-30%
Grave

Tensión Arterial Sistólica>95, Frecuencia Cardiaca>120

Pulso débil, sudor, palidez.

Test de Ortostatismo (+)

Entre 750cc - 2.000cc = 30-40%
Masiva

Tensión Arterial Sistólica<80, Frecuencia Cardiaca>140

Shock. Confuso, letárgico

Mayor a 2.000cc = >40%

Examenes para estudio diagnostico:

Hemograma, Grupo ABO y Rh.

Examen de eleccion para identificar sangrado es la Endoscopia digestiva alta (EDA) es examen diagnostico y tratamiento 

Otros estudios diagnosticos:

En caso de no encontrar causa sangrante se utilizan los siguientes examenes:

Medicina nuclear: identifica flujos bajos mas sensible que angiografia, menos especifico.

Angiografia: detecta flujos mayores a 0.5ml/min, presenta ventaja de poder realizar tambien tratamiento.

Capsula endoscopica: costo elevado y utilidad exclusivamente diagnostica.

Tratamiento

Estabilizar al Paciente, todos deben quedar hospitalizados con régimen cero.

Medidas:

  1. Instalar sonda nasogástrica para confirmar sangrado, cuantificar magnitud y para preparación endoscópica de urgencia.
  2. Si hay inestabilidad restablecer volemia y Presión Arterial rápidamente administrando cristaloides por 2 vías venosas periféricas.
  3. Si Hemorragia Digestiva Alta no se detiene realizar tratamiento endoscópico (de elección, disminuye requerimientos de transfusión, de cirugía y la mortalidad). Si no se dispone de este último, usar balón de Sengstaken (su principal indicación es para várices esofágicas, pero sangrado recidiva al retirarlo) y trasladar a centro donde se pueda realizar endoscopía.
  4. Transfusión de Glóbulos rojos o sangre total en pacientes en quienes persisten los signos de inestabilidad hemodinámica o signos de hipoperfusión.
  5. Realizar endoscopia digestiva alta una vez estabilizado el paciente.
  6. Terapia medica:
    1.  Inhibidores bomba de protones, 1 bolo de Omeprazol 80 mg seguido de una infusion continua de 40mg c/6hrs.EV
    2. Terlipresina: Vasocontrae el territorio esplacnico, Uso en sangrado de origen variceal.
    3. ATB: profilactico cefalosporina 3G o Quinolonas principalmente en paciente con Daño Hepatico Cronico 

Riesgos de EDA:  Perforacion de viceras, aspiracion , aumento de sangrado durante un intento terapeutico.

Seguimiento

Hemorragia no variceal se detiene en el 80% casos sin tratamiento específico. Trasladar al paciente si no hay posibilidad de Endoscopía Digestiva Alta de urgencia.

Derivar a especialista.

Bibliografia

Manual de Patologia Quirurgica , F.Crovari

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Autor / Editor Revisor de Contenido Revisor de Formato Año
Julián Bravo Angel Eloy 2016
[ historial de revisiones ]

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