Abdomen agudo

Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico Específico, Tratamiento Inicial, Seguimiento Derivar.

Aspectos esenciales

  • Se manifiesta por dolor abdominal, repercusión sistémica y requiere de un rápido diagnóstico y tratamiento.
  • Múltiples etiologías: Perforación, hemorragia, infección, obstrucción, isquemia.
  • Se debe identificar un patrón clínico específico para determinación del curso a seguir.
  • Los procedimientos diagnósticos deben ser racionales.
  • Esencial el diagnostico dado que el tratamiento terapéutico de emergencia suele ser quirúrgico.

Caso clínico tipo

Paciente con dolor abdominal intenso, compromiso del estado general, signos de irritación peritoneal y parámetros que demuestran repercusión sistémica.

Definición

Síndrome caracterizado por dolor abdominal de instalación aguda, de curso progresivo y potencialmente mortal, que ocasiona alteraciones locales y sistémicas que dependen de etiología y etapa evolutiva, requiriendo diagnóstico y tratamiento oportunos por síntomas y signos que simulan una peritonitis aguda, pudiendo corresponder a una patología quirúrgica.

Etiología-epidemiología-fisiopatología

Hasta 10% de las consultas médicas de urgencia son motivadas por un cuadro de abdomen agudo y como se ha expresado, su correcta evaluación es el paso fundamental para instituir un tratamiento adecuado y oportuno.

Existen diversas etiologías, tanto por dolor originado a nivel abdominal como fuera de este.

Diagnóstico

Para el diagnostico, se debe tener en cuenta que la presentación es diversa. Algunos patrones clínicos son:

1. Dolor abdominal y shock: Paciente pálido y sudoroso, hipotenso, con dolor abdominal severo. Etiologías más comunes: Rotura de aneurisma de aorta abdominal, embarazo ectópico roto. (Abdomen agudo hemorrágico)

2. Peritonitis generalizada: Paciente con dolor abdominal severo y difuso, con aspecto tóxico. Signos claros de irritación peritoneal difusos y resistencia muscular involuntaria (“Abdomen en tabla”). En pacientes ancianos y diabéticos pueden presentar signos atenuados. Causas más frecuentes: Ulcera péptica perforada, apendicitis aguda, perforación colónica. (Abdomen agudo inflamatorio)

3. Peritonitis localizada: Los signos clínicos se limitan al cuadrante abdominal comprometido (Abdomen agudo inflamatorio):

  • Cuadrante superior derecho: Colecistitis aguda, ulcera duodenal perforada, pancreatitis aguda, hepatitis aguda, hepatomegalia congestiva aguda, neumonía basal derecha con reacción pleural, pielonefritis aguda derecha, IAM, absceso hepático.
  • Cuadrante superior izquierdo: Ulcera gastroduodenal perforada, pancreatitis aguda, rotura esplénica, rotura de Aneurisma Aórtico abdominal, perforación colónica, neumonía, pielonefritis aguda izquierda, infarto agudo al miocardio. 
  • Cuadrante inferior derecho: Apendicitis aguda, salpingitis aguda, absceso tuboovárico, embarazo ectópico roto, torsión de quiste ovárico, adenitis mesentérica, hernia inguinal complicada, divertículo de Meckel complicado, divertículo cecal complicado, cólico ureteral.
  • Cuadrante inferior izquierdo: Enfermedad diverticular de sigmoides complicada, salpingitis aguda, absceso tuboovárico, embarazo ectópico complicado, torsión de quiste ovárico, hernia inguinal complicada, cólico ureteral.
  • Región periumbilical: Obstrucción intestinal, apendicitis aguda, pancreatitis aguda, isquemia mesentérica, hernia umbilical complicada, A.A.A complicado, enfermedad diverticular complicada, uremia.

4. Obstrucción intestinal (Abdomen agudo obstructivo).

5. Causas médicas importantes:

  • Metabólicas y endocrinas: Uremia, crisis Diabética, crisis Adissoniana, porfiria aguda intermitente, fiebre mediterránea hereditaria. 
  • Hematológicas: Crisis anemia células falciformes, leucemia aguda, otras discrasias sanguíneas. 
  • Toxinas y drogas: Intoxicación por plomo o metales pesados, envenenamiento por mordedura de Loxosceles Laeta.

Procedimientos diagnósticos racionales:

  • Radiografía de tórax: De rutina para buscar aire subdiafragmático (Ulcera péptica perforada o perforaciones colónicas). Neumonías de lóbulos inferiores pueden simular un cuadro de abdomen agudo. Hallazgos: Metástasis pulmonares o derrame pleural, neumotórax. Neumomediastino y/o derrame pleural izquierdo asociación con perforación espontánea del esófago (Sd. de Boerhaave), que puede presentarse como abdomen agudo. Fundamental en trauma abdominal.
  • Radiografía de abdomen simple: Buscar patrón de gas anormal en sospecha de perforación visceral con radiografía de tórax normal; una placa en decúbito lateral derecha, puede mostrar el desplazamiento del aire. Buscar siempre patrones atípicos de aire libre.
  • Ecotomografía Abdominal: Útil en localizar procesos inflamatorios intraabdominales: Colecistitis aguda, apendicitis aguda, y procesos pélvicos. Busca también líquido libre intra-abdominal. Limitado en obesos.
  • Tomografía axial computada de abdomen y pelvis: Verdadero rol en los casos difíciles, paciente con compromiso de conciencia con sospecha de patología intra-abdominal, trauma abdominal cerrado. Permite (por el uso de medio de contraste oral, EV y/o rectal) dar información del tubo digestivo y permeabilidad de los vasos sanguíneos.
  • Exámenes de sangre: Como complemento para el diagnóstico o para evaluación y preparación preoperatoria, en la medida que no demoren el manejo.
  • Video laparoscopia diagnostica: Diagnóstico y terapéutico invasivo, en pabellón. Puede reducir significativamente laparotomías innecesarias. Permite identificar pacientes que requieren cirugía inmediata y aquellos que pueden ser tratados conservadoramente.

Tratamiento

Depende de la etiología. No todo proceso inflamatorio agudo es de resorte quirúrgico. El tratamiento inicial corresponde a hospitalización, reposo digestivo, hidratación endovenosa y analgesia.

Dolor abdominal y shock: Requiere estabilización y cirugía inmediata.

Peritonitis generalizada u obstrucción intestinal: Adecuada preparación preoperatoria: Reponer volemia, antibióticos preoperatorios y luego cirugía de urgencia. En obstrucción intestinal considerar alteraciones hidroelectrolíticas secundarias al tercer espacio y a falla renal aguda.

Seguimiento

Por especialista.

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Autor / Editor Revisor de Contenido Revisor de Formato Año
Marco Ayala 2017
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