Enfermedad renovascular

Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico: Sospecha; Tratamiento: Inicial; Seguimiento: Derivar

Aspectos esenciales

  • La Hipertensión Renovascular representa la causa corregible más frecuente de hipertensión secundaria.

  • Se requiere un índice de sospecha clínica elevada para evitar estudios de diagnósticos innecesarios.

  • Las causas más comunes son la arteriosclerosis de la arteria renal en ancianos y la displasia fibromuscular en jóvenes.

Caso clínico tipo

Hombre de 67 años, diabético hace 8 años, se le diagnosticó recientemente hipertensión arterial, su hipertensión es de difícil control arriba de 105 mm Hg PAD (Presión Arterial Diastólica), es resistente a tratamiento antihipertensivo. Al examen físico se pesquisa un soplo abdominal bilateral.

 

Definición

La enfermedad renovascular (hipertensión renovascular) es una alteración anatómica debido a una estenosis importante (>70 - 50%) de una o ambas arterias renales generando una nefropatía isquémica con manifestación clínica como Hipertensión Arterial de difícil manejo y enfermedad renal crónica.

Etiología-epidemiología-fisiopatología

  • Hipertensión renovascular es la causa más común potencialmente corregible de hipertensión secundaria.

  • Las causas más frecuentes son la aterosclerosis y enfermedad fibromuscular.

    • La aterosclerosis genera placas adiposas en arteria renal (segmento aorto – ostial) causa el 90% Enfermedad Renovascular (ERV). Clínicamente ocurre en pacientes con factores de riesgo cardiovasculares, edad avanzada y sexo masculino.

    • La displasia fibromuscular es un trastorno hereditario donde el músculo y el tejido fibroso en pared de la arteria renal aumentan su grosor y se endurecen en anillos que bloquean el flujo sanguíneo. Se presenta en mujeres jóvenes de 30 a 40 años.

  • Epidemiología: La Enfermedad Renovascular corresponde a 1-6% del total de Hipertensión Arterial en E.U.A. Probablemente ocurre en menos del 1% de los pacientes con hipertensión leve . Por razones que se desconocen la enfermedad renovascular se identifica con menos frecuencia en pacientes de raza negra, en comparación al 10-45% de los pacientes blancos con hipertensión severa o maligna que presentan estenosis de la arteria renal.

Diagnóstico

Se sospecha en paciente mayor de 50 años con Hipertensión Arterial moderada y severa de difícil compensación con factores de riesgo cardiovascular y/o signos de enfermedad vascular difusa. Otras claves clínicas sugerentes de hipertensión renovascular según probabilidad:

Leve probabilidad:

  • Hipertensión leve a moderada sin daño a órgano blanco.

Moderada probabilidad:

  • Hipertensión Arterial severa

  • Hipertensión Arterial resistente al tratamiento convencional

  • Hipertensión Arterial con soplo abdominal o en flanco

Alta probabilidad:

  • Hipertensión Arterial severa con insuficiencia renal progresiva o resistente a tratamiento convencional. (presión diastólica >120 mmHg)

  • Hipertensión Arterial maligna o acelerada (retinopatía III y IV)

  • Hipertensión Arterial con elevación de creatinina sérica no explicable o inducida por Inbhidores Enzima Convertidora de Angiotensica (IECA) o Antogonista Receptores Angiotensina II (ARA II).

  • Hipertensión Arterial con hipokalemia no inducida (K < 3,5 mEq/l no usuario de diurético o K < 3,0 usuario de diurético)

  • Hipertensión Arterial moderada o grave con atrofia renal unilateral o asimetría del tamaño renal (> 1,5 cms.)

  • Historia de episodios recurrentes de Edema Pulmonar Agudo o Insuficiencia Cardiaca Crónica inexplicables

Estudio:

  • La angiografía renal es la exploración diagnóstico gold standard que confirma la lesión vascular. Sin embargo es invasiva con riesgo de nefrotoxicidad y ateroembolismo, limitando su uso.

  • En pacientes con insuficiencia renal la ecografía Doppler dúplex es la prueba diagnóstica inicial preferido , ya que se evitan tanto gadolinio y medios de contraste radiológico.Hay que tenet en cuenta que es más probable obtener falso negativo de imagen no invasiva en paciente con lesiones estenoticas en la porción intrarrenal de la arteria renal, frecuente en pacientes con displasia fibromuscular.

  • Si la ecografía Doppler no está disponible, es preferible TAC en pacientes con una Velocidad de Filtración Glomerular (VFG) inferior a 30 ml/min (versus Resonancia Nuclear Magnética con gadolinio), a pesar del riesgo de nefropatía por contraste radiológico. En tales pacientes, se deben usar medidas preventivas para el contraste nefrotoxicidad.

  • Con TAC y/o Resonancia Nuclear Magnética, una estenosis mayor del 75 por ciento en una o ambas arterias renales o una estenosis del 50 por ciento con dilatación postestenótica sugiere que el paciente puede tener hipertensión renovascular.

  • Existen pruebas no invasoras para la aproximación diagnóstica de hipertensión renovascular:

  • Pruebas funcionales

    • Actividad de renina plasmática

    • Prueba de captopril

    • Gamma grama con captopril

  • Pruebas de imagen

    • Ultrasonografía doppler

    • Angiotomografía axial computarizada (espiral o helicoidal) que es el gold standard que muestra la anatomía de las arterias renales, con la desventaja del riesgo de nefrotoxicidad y morbilidad.

    • Angiorresonancia magnética nuclear

Tratamiento

Los objetivos del tratamiento son la prevención de la progresión de la Enfermedad Renal Crónica y la prevención de nuevos eventos cardiovasculares mayores.

El tratamiento médico es fundamental y se debe aplicar de manera exclusiva en pacientes HTA (Hipertensión Arterial) con función renal conservada. Incluye el manejo de la hipertensión arterial como el resto de los factores de riesgo cardiovasculares.

El tratamiento quirúrgico tiene como meta la corrección de la oclusión vascular, a través de intervenciones como la Angioplastia Transluminar Percutánea (PTA), PTA con stent y la cirugía. Las indicaciones quirúrgicas más frecuentes son

  • HTA Resistente por falla en el tratamiento médico.

  • HTA resistente por mala adherencia a tratamiento médico.

  • Efectos secundarios severos de los medicamentos antihipertensivos.

  • Falla renal progresiva reversible.

  • Estenosis severa de la arteria renal y especialmente cuando la lesión es bilateral o monorreno.

  • Lesión de arteria renal significativa con Insuficiencia Cardiaca Congestiva recurrente o falla cardíaca no explicada.

Seguimiento

Se debe tener un seguimiento médico estricto posteriormente a la cirugía, ya que generalmente el daño vascular es generalizado, con control de la presión arterial, dislipidemia, diabetes si es que existe.

Bibliografia 

https://www.uptodate.com/contents/establishing-the-diagnosis-of-renovascular-hypertension?source=search_result&search=renovascular&selectedTitle=1~150

https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-unilateral-atherosclerotic-renal-artery-stenosis?source=search_result&search=renovascular&selectedTitle=2~150

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Autor / Editor Revisor de Contenido Revisor de Formato Año
Victor Valdés Angel Eloy 2016
[ historial de revisiones ]

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