Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico: Sospecha; Tratamiento: Inicial; Seguimiento: Derivar
Aspectos esenciales
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Los aneurismas generalmente son causados por debilidad y desgaste de la pared arterial. La causa más frecuente es la arterioesclerosis.
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El aneurisma periférico más frecuente es el poplíteo, suele ser bilateral.
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Se presentan como masa pulsátil.
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Valorar tratamiento quirúrgico según sintomatología, diámetro y velocidad de crecimiento.
Caso clínico tipo
Paciente de 72 años de edad, con antecedentes de dislipemia, Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica y un episodio antiguo de hemorragia digestiva por Antiinflamatorios no esteroidales. Diagnosticado tres años atrás, mediante TAC toracoabdominal, de aneurisma de aorta torácica de 5 cm de diámetro, sin seguimiento posterior. Consulta en servicio de urgencias por cuadro de varias horas de evolución de dolor intenso en hemitórax derecho, de instauración brusca y carácter contínuo, acompañado de sudoración fría.
Pregunta
¿Qué examen solicitar frente a paciente varón 70 años, fumador que presenta masa pulsátil asintomática en el hueco poplíteo?
a) TAC
b) Arteriografía
c) Ecografía Doppler
d) Resonancia Magnética
e) PET- Scan
Definición
Dilatación anormal mayor del 50% del diámetro normal del vaso que afecta las 3 capas de la pared arterial.
Etiología-epidemiología-fisiopatología
Los aneurismas generalmente son causados por debilidad y desgaste de la pared arterial. La causa más frecuente es la arterioesclerosis.
La mayoría de los aneurismas son asintomáticos; cuando aparecen síntomas aproximadamente en 30% de los casos son dados por masas dolorosas y pulsátiles. También se han reportado signos de isquemia, trombosis crónica, embolización distal y ruptura; esta última no tiene una correlación directa con el tamaño del aneurisma.
Factores de riesgo: Hipertensión Arterial, Aterosclerosis, vasculitis, colagenopatías (marfan, etc), aorta bicúspide, coartación aórtica. Aneurisma de la arteria poplítea (AAP) es el principal aneurisma periférico (70%), segundo en frecuencia después del aneurisma de aorta abdominal (AAA). Su presencia es indicador de aneurismas en otros territorios, principalmente poplíteo contralateral, iliaca, femoral y aorta.
Aneurisma de la arteria femoral (AAF) es poco frecuente, de etiología aterosclerótica. Los más comunes están circunscritos a la femoral común.
Aneurisma de aorta torácica (AAT) puede involucrar a uno o varios segmentos: 60% aorta ascendente, 30% aorta torácica.
Diagnóstico
Clínica y estudio
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Aneurimsa de la Arteria Poplítea: 50% son sintomáticos al diagnóstico. Formas de presentación: Masa pulsátil asintomática, isquemia aguda por trombosis del aneurisma (son de mal pronóstico, alto índice de amputación), embolia distal y/o compresión de vena poplítea y edema de extremidad. Ante el hallazgo de una masa pulsátil en el hueco poplíteo debe establecerse la sospecha clínica. La confirmación diagnóstica se realiza mediante ECO-Doppler arterial. Ante este hallazgo es obligatorio descartar mediante ECO/TAC la existencia de Aneurisma de Aorta Abdominal y aneurisma de la arteria poplítea contralateral.
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Aneurisma de la Arteria Femoral: Se presenta como una masa pulsátil asintomática. En ocasiones puede producirse un cuadro de isquemia aguda por trombosis del aneurisma y embolia distal con isquemia de ortejos. El diagnóstico de sospecha es en base a clínica y se confirma con ECO-Doppler o TAC.
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Aneurisma de Aorta Torácica: Mitad asintomáticos al diagnóstico, pueden dar síntomas debido a insuficiencia aórtica secundaria, compresión mediastínica o insuficiencia cardiaca. La rotura se caracteriza por dolor torácico súbito e intenso, que cursa con hipotensión o shock. Se puede confirmar mediante Aortografía, angioTAC o angioRM.
Tratamiento
El manejo será de seguimiento estrecho o quirúrgico, dependiendo si presenta indicación. En ese caso puede estar dado por cirugía convencional o cirugía endovascular.
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Indicaciones quirúrgicas Aneurisma de la Arteria Poplítea:
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Presencia de síntomas.
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Diámetro > 2 cm.
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Indicaciones quirúrgicas Aneurisma de la Arteria Femoral:
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Presencia de síntomas.
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Indicaciones quirúrgicas Aneurisma de Aorta Torácica:
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Diámetro > 50-55 mm en aorta ascendente ó 55 mm en arco aórtico ó 60-70 mm en aorta descendente y 45 mm en pacientes con antecedentes de cirugía valvular aórtica.
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Presencia de síntomas.
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Crecimiento > 5 mm en 6 meses ó 10 mm en 12 meses.
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Disección aórtica aguda tipo A.
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Asociado a insuficiencia aórtica severa.
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Seguimiento
En pacientes asintomáticos y que no cumplan criterios de inclusión quirúrgica se debe realizar control ecográfico anual valorando crecimiento y tamaño.
