Pancreatitis crónica

Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico Sospecha, Tratamiento Inicial, Seguimiento Derivar.

  • Definición:

La pancreatitis crónica es un síndrome que implica cambios inflamatorios progresivos en el páncreas que dan como resultado un daño estructural permanente, que puede conducir a un deterioro de la función endocrina y exocrina.  Episodios recurrentes de pancreatitis aguda pueden llevar a la pancreatitis crónica con el tiempo.

La pancreatitis crónica y aguda se puede distinguir por varias características.

  • La pancreatitis crónica puede ser asintomática durante largos períodos de tiempo, puede presentar una masa fibrótica, o puede haber síntomas de insuficiencia pancreática sin dolor. La pancreatitis aguda es casi siempre dolorosa.
  • Las concentraciones séricas de amilasa y lipasa tienden a ser normales en pacientes con pancreatitis crónica, pero casi siempre son elevadas con enfermedad aguda.
  • Morfológicamente, la pancreatitis crónica es una enfermedad focal parche caracterizada por un infiltrado mononuclear y fibrosis. Por el contrario, la pancreatitis aguda implica de forma difusa una gran porción del páncreas entero con una respuesta inflamatoria predominantemente neutrofílica.
  • Clínica

Las dos principales manifestaciones clínicas de la pancreatitis crónica son el dolor abdominal y la insuficiencia pancreática.

  • Dolor abdominal :Es una característica dominante de la pancreatitis crónica. El dolor suele ser epigástrico, a menudo irradia a la espalda, ocasionalmente se asocia con náuseas y vómitos, y puede aliviarse parcialmente sentándose en posición vertical o inclinándose hacia delante. El dolor es a menudo peor de 15 a 30 minutos después de comer. Al principio del curso de la pancreatitis crónica, el dolor puede ocurrir en ataques discretos; A medida que la condición progresa, el dolor tiende a ser más continuo.
  • Insuficiencia pancreática : Los pacientes con disfunción exocrina pancreática grave no pueden digerir adecuadamente alimentos complejos ni absorber productos de descomposición parcialmente digeridos. Sin embargo, las deficiencias clínicas significativas de proteínas y grasas no se producen hasta que más del 90 por ciento de la función pancreática se pierde .
  • Malabsorción de grasa: Esteatorrea por lo general ocurre antes de las deficiencias de proteínas, ya que la actividad lipolítica disminuye más rápido que la proteólisis . Las manifestaciones clínicas de la malabsorción de grasa incluyen heces sueltas, grasosas y con mal olor que son difíciles de lavar. La malabsorción de las vitaminas liposolubles (A, D, E, K) y vitamina B12 también puede ocurrir, aunque la carencia de vitamina clínicamente sintomática es rara.

 

  • Diabetes pancreática: La intolerancia a la glucosa se produce con cierta frecuencia en la pancreatitis crónica, pero la diabetes mellitus manifiesta generalmente ocurre tarde en el curso de la enfermedad. Los pacientes con calcificación crónica, especialmente aquellos que desarrollan calcificaciones tempranas, pueden desarrollar diabetes con más frecuencia que aquellos con enfermedad crónica no calcificante . La diabetes también es más probable que ocurra en pacientes con antecedentes familiares de diabetes tipo 1 o tipo 2.La diabetes que se desarrolla en pacientes con pancreatitis crónica suele requerir insulina. Sin embargo, es diferente de la típica diabetes tipo 1 en que las células alfa pancreáticas, que producen glucagón, también se ven afectadas; Como resultado, existe un mayor riesgo de hipoglucemia, tanto relacionada con el tratamiento como espontánea.La cetoacidosis diabética y la nefropatía son raras; Neuropatía y retinopatía ocurren con mayor frecuencia .
  • Complicaciones

 La pancreatitis crónica también puede estar asociada con una variedad de complicaciones. Estos incluyen la formación de Pseoquistes, la obstrucción biliar o duodenal, la ascitis pancreática o derrame pleural, la trombosis de la vena esplénica, pseudoaneurismas y  cáncer de páncreas.

  • Diagnóstico:

El diagnóstico de pancreatitis crónica es difícil  ya que los estudios de laboratorio y los procedimientos de imagen pueden ser normales. Además, los pacientes pueden presentar síntomas sugestivos de pancreatitis crónica pero de hecho tienen carcinoma pancreático. Por otro lado, la tríada clásica de calcificaciones pancreáticas, esteatorrea y diabetes mellitus sugiere fuertemente el diagnóstico, pero usualmente se ven juntas sólo en la enfermedad tardía y muy avanzada. El diagnóstico se confirma si hay calcificaciones dentro del páncreas en las radiografías simples abdominales o la tomografía computarizada (TC), un pancreatograma anormal o una prueba de la función pancreática secretina anormal.

Existen pruebas funcionales y morfológicas para el diagnóstico

Funcional

  1. Con sondeo duodenal
  2. Prueba de secretina-colecistoquinina
  3. Test de Lundh
  4. Sin sondeo duodenal
  5. Enzimas en deposiciones
  • Quimotripsina
  • Elastasa
  1. Medición indirecta de función enzimática
  • Amilolítica-almidón•Lipolítica-Pancreolauryl,esteatocrito,pérdidadegrasa(vandeKamer)
  • Proteolítica-PABA(bentiromida)

 Morfológico

  1. Ultrasonido
  2. Ecotomografía abdominal
  3. Endosonografía
  4. Diagnóstico radiológico
  5. Rx simple (3 proyecciones)
  6. TAC
  7. RNM
  8. Colangio-pancreato-resonancia (CPRM)
  9. (Pancreatoscopia virtual por TAC o RM)
  10. Diagnóstico endoscópico
  11. Colangio pancreatografía retrógrada endoscópica
  12. Pancreatoscopia
  • Diagnóstico Diferencial

El cáncer de páncreas es el primer diagnóstico que debe ser considerado en pacientes sospechosos de tener pancreatitis crónica. El diagnóstico diferencial también incluye pancreatitis autoinmune, linfoma y tumores endocrinos pancreáticos. La pancreatitis aguda también puede ser difícil de distinguir de la pancreatitis crónica en algunos pacientes.

  • Tratamiento

Dolor Inicial:

 analgésicos y/o espasmolíticos convencionales, con o sin enzimas pancreáticas en dosis alta.

Dolor incontrolable

  • Quirúrgicas (descompresión o resección).
  • Endoscopia (esfínterotomía pancreática, extracción de cálculos, prótesis) sólo se justifica en presencia de lesiones ductales avanzadas, si existe una estenosis dominante del conducto Wirsung; o con pseudoquistes crónicos.
  • Bloqueo del plexo celíaco: por cirugía, radiología intervencional o por endoso-nografía, puede asegurar una analgesia durante 3 a 6 meses.

Insuficiencia exocrina: La Esteatorrea ocurre con una disminución de producción delipasa bajo el 10% de los valores iniciales.  El  tratamiento pretende la recuperación  del  estado  nutricional  normal  del paciente.  Se utilizan  microesferas  enterosolventes de  enzimas  pancreáticas  con  alto  contenido  de  lipasa;  la  dosis  óptima  es  50  a  90.000 Unidades  de  lipasa  con  cada  comida( tratamiento de alto costo).  Asociados con  anti  H2  o bloqueadores  de bomba  de protones aumenta  en algo su efectividad.

 Diabetes mellitus : Una  vez  que  se  manifiesta  la  diabetes,  en  la  gran  mayoría  de  los  casos  debe usarse  insulina.  Debido a la disminución simultánea  de  la  producción  de  glucagón estos  pacientes  tienen tendencia a hipoglicemia y requieren dosis más bajas de insulina.

 Tratamiento de PAI:  Prednisona,  en  dosis  de  30-40  mg/día  reduciéndose de manera paulatimna durante  6-10  semanas, debiendo observarse mejoría en 2 semanas. En algunos casos debe dejarse tratamiento permanente asociado a Azatriopina.

Bibliografía

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Autor / Editor Revisor de Contenido Revisor de Formato Año
Julián Bravo Angel Eloy 2016
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