Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico Específico, Tratamiento Inicial, Seguimiento Derivar.
Aspectos esenciales
- Causa más frecuente en Chile es la coledocolitiasis.
- Ictericia silenciosa y progresiva asociada a baja de peso y compromiso del estado general, sospechar Neoplasias Malignas
- El método diagnóstico más útil para iniciar el estudio es la Ecografía Abdominal.
Caso clínico tipo
Mujer de 44 años, consulta por intenso dolor cólico en hipocondrio derecho, irradiado al dorso y epigastrio. Presenta vómitos alimentarios, ictericia, coluria y fiebre de 39° C.
Definición
La ictericia obstructiva es aquella debida a la obstrucción de la vía biliar extrahepática (colédoco o conductos biliares principales).
Etiología-epidemiología-fisiopatología
En Chile la causa más frecuente es la coledocolitiasis. Otras causas relativamente frecuentes son las obstrucciones malignas por cáncer vesicular avanzado y cáncer de cabeza de páncreas, o cualquiera de los cánceres periampulares.
- Parasitarias (ascariasis, fasciolasis, quiste hidatídico).
- Parietales: Benignas (quistescoledocianos, atresia colédoco, estenosis colédoco, inflamación). Malignas: Cáncer Vesícula biliar, Cáncer cabeza páncreas infiltrativo.
- Extrínsecas: Benignas: Pancreatitis, papilitis, Síndrome Mirizzi (obstrucción extrínseca del conducto hepático común por litiasis del bacinete o cístico). Malignas: Carcinoma pancreático, cáncer de ampolla de váter, linfomas, metástasis, cáncer hepático.
Diagnóstico
La obstrucción biliar extra hepática produce manifestaciones sistémicas como astenia, ictericia y prurito.
| Etiología | Elementos Clínicos orientadores |
| Coledocolitiasis | Dolor epigástrico irradiado a dorso, (clavada). Ictericia y coluria transitorias y oscilantes. No suele tener prurito |
| Colangitis | Fiebre alta y calofríos solemnes. |
| Neoplasias Malignas | Ictericia sin dolor, progresiva, rara vez intermitente asociada a prurito. Baja de peso y compromiso del estado general. Signo de Curvoisieur Terrier (masa palpable no dolorosa) |
- Laboratorio: Elevación de bilirrubina y Fosfatas Alcalinas (patrón obstructivo). En las obstrucciones agudas de la vía biliar se pueden elevar en forma transitoria las transaminasas y la GGT (Gamma Glutamil Traspeptidasa)
- Imágenes: Ecografía abdominal (primera elección). Colangiorresonancia, Resonancia Magnética y TAC son suficientes para el estudio de patología biliar y periampular. Si la ecografía o Tomografía Computarizada demuestra la existencia de obstrucción extrahepática de la vía biliar, se procede a ColangioPancreatografía Retrógada Endoscópica (CPRE) con fines terapéuticos. Si la ecografía o la Tomografia Computarizada no muestran dilatación, dependerá del cuadro clínico: Si se sospecha una coledocolitiasis o una colangitis esclerosante primaria, se realiza una ColangioPancreatografía Retrógada Endoscópica.
Tratamiento
Colangitis aguda: Resucitación, antibióticos y drenaje de la vía biliar. Colecistectomizados con coledocolitiasis residual: Idealmente de forma endoscópica. Obstrucciones malignas: Cánceres de la cabeza del páncreas o de la ampolla de Vater o del colédoco distal idealmente en forma quirúrgica si se puede ofrecer cirugía curativa. En tumores muy avanzados se prefiere prótesis endoscópicas o percutáneas. Enfermos en condiciones intermedias, tratamientos paliativos quirúrgicos.
Seguimiento
Especialista.
