Tumores hepáticos

Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico Sospecha, Tratamiento Inicial, Seguimiento Derivar.

Aspectos esenciales

  • Los benignos habitualmente son hallazgo de imágenes.
  • Los malignos son frecuentemente asintomáticos sin mayores hallazgos al examen físico o en examenes de laboratorio. Cuando hay síntomas: astenia, adinamia, anorexia, dolor abdominal sordo, hepatomegalia e ictericia.
  • Pacientes cirróticos o con infeccion crónica por virus Hepatitis B tienen un mayor riesgo de carcinoma hepatocelular. 

Caso clínico tipo

Un paciente con cirrosis alcohólica (grado B de Child) que ya no consume alcohol, es diagnosticado durante sus revisiones ecográficas de rutina de un hepatocarcinoma en el lóbulo derecho, de 4 cm, sin metástasis.

Definición

Dentro de las lesiones hepáticas se encuentran los tumores hepáticos. Éstos pueden clasificarse en benignos o malignos. Los tumores que se originan en los distintos elementos celulares del hígado se denominan tumores hepáticos primarios. Los tumores que afectan al hígado, pero están originados en otros órganos constituyen los tumores hepáticos secundarios o metástasis hepáticas.

  • Tumores hepáticos benignos: Debido al aumento de los estudios imagenológicos se ha observado un aumento en la frecuencia de tumores hepáticos benignos, encontrados como hallazgos. Generalmente son asintomáticos. La indicación quirúrgica se basa si no se puede descartar malignidad, potencialidad de malignización o complicaciones. Básicamente se puede dividir en hemangiomas cavernomatosos, hiperplasia nodular focal, adenoma hepatocelular y tumores quísticos.
  • Tumores hepáticos malignos: Los tumores hepáticos se pueden dividir en tumores hepáticos primarios y secundarios (metástasis). Los principales tumores hepáticos son hepatocarcinoma, colangiocarcinoma y metástasis hepáticas de cáncer colorrectal.

Etiología - Epidemiología - Fisiopatología

Tumores hepáticos benignos:

  • Hemangiomas: Se describe entre 1-20% de la población, predominio femenino, usualmente menor de 5 cms. Es la más frecuente de las lesiones benignas. Pueden manifestarse como disconfort, náuseas, vómitos, o raramente como coagulopatía (Síndrome Kasabach-Merritt). Algunos tienen receptores de estrógenos por lo que crecen durante la pubertad y el embarazo. Pueden diagnosticarse con TAC o Resonancia Magnética Nuclear característicos. Hiperplasia nodular focal: Es la segunda lesión benigna más frecuente. No es estimulada por anticonceptivos orales. Se considera una reacción hiperplásica debido a una malformación arterial que resulta en hiperfunción del parénquima hepático circundante. No ha sido reportada malignización.
  • Adenoma hepatocelular: Neoplasias benignas que están fuertemente asociadas a anticonceptivos orales y al uso de andrógenos. Generalmente son hallazgos. A medida que aumenta el tamaño el riesgo de hemorragia aumenta. Pueden experimentar dolor abdominal severo y hemoperitoneo. Existe riesgo de malignización, pero es poco frecuente. Éste último se incrementa con el aumento del tamaño, sobre todo si es mayor a 5 cms.
  • Tumores quísticos: Quistes simples: La gran mayoría son asintomáticos, pueden provocar síntomas por compresión. Histológicamente están formados por una capa simple de epitelio columnar. Si son asintomáticos no requieren cirugía. Quistes complejos: En esta categoría se encuentran los quistes múltiples, asociados a enfermedad poliquística; los cistoadenomas, que tienen potencial de malignización. Por último se encuentra la hidatidosis, que será tratada en un capítulo aparte.

Tumores hepáticos malignos:

  • Carcinoma hepatocelular (80% de los cánceres primarios del hígado), Hepatoblastoma, Colangiocarcinoma (Segundo en frecuencia dentro de los primarios). 
  • Metástasis: Son los tumores malignos más frecuentes del hígado. Los más frecuentes son los tumores de aparato digestivo fundamentalmente del cáncer colorrectal, seguidos por pulmón, mamas, melanoma y afectación por linfoma. Desafortunadamente muchos pacientes son observados en etapas terminales, que lo hacen imposible de recibir tratamiento curativo.

Diagnóstico

Tumores hepáticos benignos:

Estas lesiones son encontradas generalmente como hallazgos imagenológicos, con características específicas que sugieren su diagnóstico. Los hemangiomas tienen al TAC con contraste un realce periférico en un inicio, posteriormente uno central. En una hiperplasia nodular focal se puede observar una cicatriz central. 

Tumores hepáticos malignos:

Usualmente son asintomáticos. En cuanto a los hepatocarcinomas, se puede observar daño hepático previo, tales como daño hepático producto de hepatitis virales (Virus Hepatitis B y Virus Hepatitis C), antecedente de OH crónico previo.

En los colangiocarcinoma puede existir el factor de riesgo de inflamación crónica previa como colangitis esclerosante primaria y quistes de colédoco (enfermedad de Caroli).

En las metástasis hepáticas suele haber antecedente de tumor primario, generalmente de origen colorrectal. Pueden existir alteraciones de las pruebas hepáticas.

En los hepatocarcinomas una Alfaproteína (AFP) elevada, asociado a imágenes características, es diagnóstico de hepatocarcinoma, sin requerimientos de biopsia hepática.

En caso de síntomas la clínica es caracterizada por astenia, adinamia, anorexia. El dolor, cuando se encuentra presente, es un dolor abdominal de carácter "sordo", leve a moderada intensidad, en hemiabdomen superior, con mayor irradiación hacia el lado derecho. 75% tiene hepatomegalia y la ictericia es más frecuente en colangiocarcinoma.

Tratamiento

Tumores hepáticos benignos:

Al ser lesiones benignas su tratamiento es básicamente seguimiento. La indicación quirúrgica se basa si no se puede descartar malignidad, potencialidad de malignización o complicaciones.

Tumores hepáticos malignos:

El tratamiento se basa principalmente según el tipo y características de la lesión hepática, y las características del paciente, principalmente el score de Child-Turcotte-Pugh (CTP). Es así como un paciente con escala de Child-Turcotte-Pugh C, con metástasis hepáticas de un tumor colorrectal diseminado, difícilmente se le podrá ofrecer tratamiento curativo. A diferencia de un hepatocarcinoma de 1 cm de diámetro, único, en un paciente con buen estado funcional, una resección es una terapia curativa. Desde el punto de vista terapéutico, el arma que tiene mejores resultados curativos es la resección. Otras intervenciones son: La radiofrecuencia, embolización, quimioembolización y crioablación. Además de lo anterior se encuentra la quimioterapia, que puede aplicarse con agentes tradicionales, y terapias de líneas avanzadas con anticuerpo monoclonales. Mención aparte se hace para el trasplante hepático, indicado para los hepatocarcinomas, generalmente bajo los Criterios de Milán (1 lesión < 5 cm, o 3 lesiones < a 3 cms cada una), y la escala de MELD (Model for End-stage Liver Disease)

Seguimiento

Manejo de especialista

Bibliografía:

https://www.uptodate.com/contents/solid-liver-lesions-differential-diagnosis-and-evaluation?source=search_result&search=tumores%20hepaticos&selectedTitle=1~150

Contenido en Revisión

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Autor / Editor Revisor de Contenido Revisor de Formato Año
Francisco Weber 2017
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