Hernias, eventraciones y evisceraciones

Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico: Específico. Tratamiento: Inicial. Seguimiento: Completo.

Aspectos esenciales

  • 5-10% de la población presenta hernias.
  • La hernia inguinal es la más frecuente.
  • El signo más importante es la presencia de una masa que protruye.
  • El dolor es un síntoma de valor pronóstico (complicación).
  • En una hernia complicada el tiempo de latencia de asa intestinal viable es de 4-6 horas desde el comienzo del dolor.
  • Mecanismo de complicación aguda: compromiso linfático -> edema -> bloqueo circulación venosa -> aumento del edema y bloqueo

 

Caso clínico tipo

Paciente de 68 años consulta al consultorio por dolor y aumento de volumen a nivel del pliegue inguinal derecho, aparecidos tras la realización de esfuerzo físico. Al examen físico en bipedestación, el pliegue inguinal es substituido por una tumoración oblicua, blanda, depresible y que aumenta con la tos.

 

Definición

Hernia: Defecto de la pared abdominal por el que protruye contenido abdominal recubierto por peritoneo parietal.

Se constituye por 3 elementos: Anillo herniario (defecto de la pared), saco herniario (peritoneo parietal) y contenido (estructuras o vísceras intraabdominales que ocupan el saco herniario). Son la segunda causa de obstrucción intestinal alta.

Eventración o Hernia Incisional: Protrusión de un saco peritoneal, órgano o grasa preperitoneal, a través de una cicatriz postoperatoria. En general en periodo postoperatorio tardío (>30 días)

Evisceración: Herniación de contenido abdominal en forma aguda a través de un defecto en la aponeurosis (Quirúrgico o traumático) que no es recubierta por peritoneo. Puede ser cubierta (piel cerrada) no cubierta (piel abierta, exposición de vísceras al ambiente).

 

Etiología-epidemiología-fisiopatología

El 5 a 10% de la población adulta presenta hernias, siendo 5 veces más frecuentes en el hombre. En su etiología existiría un factor genético, generado por una alteración en el colágeno y las proporciones de sus diferentes tipos. Esto se presenta junto a factores del paciente, como el mal cierre del conducto inguinal o patologías que generan un aumento de la presión abdominal como: obesidad, tos crónica, uropatía obstructiva baja, constipación, embarazo y daño hepático crónico con ascitis recurrente, tabaquismo.

  • Hernias Inguinales (más frecuentes en hombre):

- Inguinal indirecta: Es la más frecuente (60%) de las hernias primarias. Ocurre en el paso por el orificio inguinal profundo (lateral a los vasos epigástricos inferiores) descienden por el canal inguinal (dentro de cordón espermático) pueden atravesar el anillo inguinal superficial.

- Inguinal directa: (20%) Defecto de la pared posterior del conducto inguinal, en la zona del Triángulo de Hesselbach. El saco protruye y no ingresa entre las túnicas del cordón (va adyacente).

  • Hernia umbilical: (10%) Salida de una porción o la totalidad de una víscera, a través del anillo umbilical. Generalmente son congénitas, siendo más frecuentes en la mujer. Tienen mayor tendencia al atascamiento.
  • Hernias femorales: (5%) Protrusión del saco herniario a través del triángulo femoral. Es más frecuente en mujeres, principalmente en la 3º edad. En multíparas es el doble más frecuente al lado derecho. Tiene mayor porcentaje de atascamiento.
  • Hernias epigástricas: (3-5%) Corresponde a la protrusión de vísceras a través del rafe formado por las aponeurosis de los músculos rectos del abdomen, en la porción entre el ombligo y el xifoides.

 

Diagnóstico

Clínico, puede ser apoyado por una ecografía de partes blandas. Pueden ser sintomáticas (dolor local, masa reductible), o asintomáticas pudiendo ser un hallazgo al examen físico. Se debe examinar al paciente en bipedestación, pidiéndole que realice maniobras de valsalva. Cuando se complican pueden presentar dolor local severo, irreductibilidad, cambios de coloración en la piel o condicionar una obstrucción intestinal y sepsis.

Clasificación:

- Hernia reductible: El contenido es susceptible de ser regresado a su sitio de origen.

- Hernia irreductible: Atascada: Irreductibilidad aguda, brusca, con dolor y posibles fenómenos obstructivos, pero sin presentar compromiso vascular. Incarcerada: Irreductibilidad  crónica y asintomática.

- Hernia estrangulada: Hernia irreductible que presenta compromiso vascular, pudiendo llevar a la necrosis del tejido. Signos de obstrucción intestinal si contienen vísceras digestivas.

- Hernia complicada: Toda hernia con dolor local agudo, irreductible o dura a la palpación, o que presente signos sugerentes de obstrucción intestinal o sepsis asociada.

- Hernia compleja: Anillo herniario >10 cm Saco herniario >25 cm Se asocian a una comorbilidad o presentan pérdida de derecho a domicilio. Incluyen las recidivas.

- La evisceración puede estar cubierta por piel o no. La clínica es evidente en las evisceraciones abiertas o expuestas al sacar el apósito, y en la cerrada o cubierta, la sospecha es por evolución tórpida (fiebre, taquicardia, sepsis, alteración hemodinámica, dolor severo) y/o aparece exudado serohemático (jugo de carne) que tiñe apósitos

- Hernias incisionales, ocurren por defectos aponeuróticos en las laparotomías previas. La clínica es evidente con aumento de volumen local a nivel de la cicatriz, sospechar por dolor crónico en cicatriz o antecedente de infección herida operatoria. Tiene los mismos factores de riesgo que las otras hernias.

 

Tratamiento

El tratamiento en general es siempre quirúrgico, variando la técnica y los tiempos de intervención según la patología específica.

  • Hernia inguinal: Hernioplastía con malla bajo analgesia local + sedación. Recidiva 1-2%
  • Hernia incisional: Reparación con malla. Uso de faja elasticada posterior. 
  • Evisceración: Si es cubierta, tiene manejo expectante, si es abierta, la resolución quirúrgica es urgente.
  • Hernia complicada: Tratamiento quirúrgico de urgencia dirigido a resolver las complicaciones herniarias. Reparación del defecto aponeurótico según cada caso. Contraindicadas maniobras de taxis por riesgo de ruptura de asa.

 

Seguimiento

Posterior a la cirugía, movilización y levantada precoz, alta precoz y se debe instruir al paciente sobre actividad física y que evite esfuerzos abdominales importantes durante 3-4 semanas. Reintegro laboral entre 10-20 días según el tipo de trabajo.

En caso que se decida retrasar la hernioplastía de una hernia no complicada, se debe indicar al paciente consultar en caso de dolor, cambio de la coloración de la piel o aumento importante de tamaño.

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Autor / Editor Revisor de Contenido Revisor de Formato Año
Marco Ayala 2017
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