Fisura anorrectal

Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico Específico, Tratamiento Inicial, Seguimiento Completo.

Aspectos esenciales

  • Dolor durante y después de la defecación es muy característico.
  • Diagnóstico clínico.
  • En fisuras agudas generalmente basta con el tratamiento médico.
  • Sospechar causa secundaria en ubicación lateral u oblicua.

Caso clínico tipo

Mujer de 36 años que acude a la consulta con dolor anal que se presenta al momento y después de la defecación, con restos de sangre en el papel higiénico.

Definición

Solución de continuidad lineal u oval de la mucosa anal entre el margen anal y la línea dentada o pectínea.

Etiología-epidemiología-fisiopatología

Teoria trauma-dolor -isquemia: El trauma dado por el paso de deposiciones de consistencia aumentada genera la fisura que genera un espasmo reflejo del esfinter anal interno aumentando la presion de reposo.Esto produciria una disminucion en el lujo sanguineo perpetuando dolor y herido por isquemia. 

Epidemiología:

Se puede presentar a cualquier edad.Dificil calcular incidencia y prevalencia ya que pocos buscan ayuda medica.

Al parecer es mas frecuente en adultos jovenes promedio 39 años, sin predileccion de genero.

Lugar mas frecuente es en linea media posterior (75%)

Causa mas frecuente de proctalgia 

Diagnóstico

Clínico. Dolor lacerante intenso durante y luego de la defecación, rectorragia, prurito y ano húmedo.

Examen físico: El diagnóstico se basa en la inspección. Ubicación más frecuente en línea media posterior, seguido de línea media anterior. Esfínter anal hipertónico con examen muy doloroso que impide el tacto rectal.

Diferencia Fisura aguda de cronica.

Aguda: apariencia de herida simple eritematosa y a veces sangrante

Cronica: herida con edema y a veces fibrosis, asociado a cambios inflamatorios (plicomas centinelas y papila hipertrofica)

Tríada característica: fisura (úlcera con fibras blanquecinas del esfínter interno en el fondo), papila hipertrófica (en la línea pectínea) y plicoma centinela (pliegue de piel, edematoso, que protruye al exterior).

La fisura crónica es de larga evolución, con períodos asintomáticos y presencia de tríada. La fisura aguda tiene evolución de semanas, sin tríada al examen.

Diagnóstico diferencial: Fisuras secundarias a Cáncer, Tuberculosis (TBC), herpes, sífilis, VIH, Enfermedad inflamatoria intestinal (Crohn). Sospechar en ubicación lateral u oblicua y en fisuras múltiples, de bordes irregulares y de fondo sucio.

Tratamiento

Medidas generales: Manejo de la constipación, régimen con abundante fibra y líquidos (3 lts/día), sin condimentos. Baños de asiento caliente 3-4 veces/día. Vaselina líquida 1 cucharada en la noche. 44% de las fisuras curan con medidas generales

Tratamiento topico: cremas con nifedipino, nitroglicerina 0.2% y anestésicos locales (2 veces/día, por 2-4 semanas).

Quirúrgico: En casos crónicos o fracaso de tratamiento médico. Medida más efectiva.

-Fisura Aguda: Esfinterotomía lateral interna (pero 1ª indicación es el manejo médico).

-Fisura Crónica: Esfinterotomía lateral interna y Fisurectomía.

La Esfinterotomía es el Gold standard y consiste en cortar el esfínter para aliviar el dolor al defecar y evitar la isquemia de la zona comprometida, asegurando la cicatrización de la fisura.Se recomienda uso cuando son fisuras anales cronicas que no responden a tratamiento medico.

Se está utilizando la inyección local de toxina botulínica, que tiene tasas de recuperacion de 60-80%.

Seguimiento

Las formas agudas generalmente se curan con el tratamiento médico y rara vez necesitan cirugía. Derivar a especialista si no responde a tratamiento conservador.

bibliografia :

Manual de Patologia Quirurgica , F.Crovari, Patologia anal benigna

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Autor / Editor Revisor de Contenido Revisor de Formato Año
Julián Bravo Angel Eloy 2016
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