Abscesos y fístulas ano-rectales

Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico Específico, Tratamiento Inicial, Seguimiento Derivar.

Aspectos esenciales

  • Un absceso representa la fase aguda de la enfermedad criptoglandular, si éste drena y persiste el trayecto infectado es la fase crónica con fístula anal.
  • El absceso más frecuente es el perianal y la fístula más común la interesfinteriana.
  • Ambos diagnósticos son fundamentalmente clínicos y de resolución quirúrgica.

Caso clínico tipo

Absceso: Paciente consulta por dolor intenso y permanente en la región perianal, que aumenta con la tos y el esfuerzo. Se acompaña de un decaimiento general. Al examen físico se observa una región fluctuante y eritematosa en relación a la región perianal.

Fístula: Paciente consulta por secreción anal amarillenta que mancha su ropa interior, debiendo cambiarla en varias ocasiones durante el día; nota especialmente secreción en relación a la defecación. Además refiere prurito de la región perianal. Al examen físico se observa la piel de la región perianal enrojecida.

Definición

Absceso anorrectal: Enfermedad supurativa anorrectal por infección de las glándulas anales (criptoglandulares). Manifestación AGUDA de colección purulenta en las criptas glandulares del recto; frecuentemente por Staphylococcus aureus.

Fístula anorrectal: Comunicación anormal entre mucosa rectal y piel anal. Consiste en una cripta infectada y un trayecto que se extiende hacia el sitio de drenaje. Generalmente corresponde a la fase CRÓNICA de un absceso anorrectal que tiende a comunicarse con el exterior. Otras etiologías menos frecuentes son la enfermedad de Crohn y el cuerpo extraño rectal.

Etiología-epidemiología-fisiopatología

La enfermedad anorrectal se presenta mayormente en hombres, con una frecuencia hombre:mujer de 2:1. Se presenta más frecuente en la cuarta década de la vida, pero se puede presentar desde los 20 a 60 años de edad.

Absceso anorrectal: Las glándulas anales se encuentran en el plano interesfinteriano, atraviesan el esfínter interno desembocando en las criptas anales de Morgagni a nivel de la línea pectínea. Si ocurre una obstrucción de la cripta, la glándula se inflamará, siendo su principal manifestación la formación de un absceso perianal (80%). Se clasifican según su localización en: Perianal (la más frecuente), submucoso, isquiorrectal, retrorrectal, supraelevador y retroanal. Los agentes más frecuentes son: E. coli, y Anaerobios (Bacteroides spp y peptoestreptococos). 

Fístulas anorectales: Su principal causa es como consecuencia de un absceso anorrectal, que si persiste y drena, generará un trayecto infectado siendo éste la fístula. También puede ser secundario a cirugía orificial, traumas, Crohn, infecciones como tuberculosis o Chlamydia, carcinoma anorrectal, proctitis actínica o hidrosadenitis supurativa. Las fístulas de evolución crónica pueden generar Adenocarcinoma. Se clasifican según la relación entre el trayecto fistuloso y el esfínter externo:

  • Interesfinteriana 50% compleja
  • transesfinteriana 35% compleja
  • supraesfinteriana 10%
  • extraesfinteriana 5%
  • Superficiales.

Diagnóstico

El diagnóstico de ambas patologías es fundamentalmente clínico.

Absceso anorrectal: El síntoma más frecuente es el dolor constante y progresivo en la región perianal, SIN relación con la defecación (diferencia principal con la fístula), que aumenta con maniobras de Valsalva. Además puede presentar fiebre, compromiso del estado general, tenesmo rectal, retención urinaria o sepsis. Al examen físico encontramos una induración o aumento de volumen doloroso perianal. Tacto Rectal: esfínter Hipotónico. Es posible realizar una Anoscopía.

Fístula anorrectal: Presenta drenaje purulento persistente que mancha la ropa y genera humedad en la región perianal, produciendo irritación y principalmente prurito anal. Al tacto rectal se palpa un esfínter tónico y el trayecto fibroso.

El orificio interno se identifica mediante una Anorrectoscopía. El estudio del trayecto de la fístula o diagnóstico de abscesos de ubicación compleja, puede ser mediante Fistulografía, TAC, Resonancia Nuclear Magnética o Ultrasonografía.

Tratamiento

El tratamiento es quirúrgico, por lo que debe ser derivado al cirujano.

Absceso anorrectal: Los abscesos perirrectales deben drenarse tan pronto se diagnostican, lo ideal es hacerlo lo más cercano al margen anal, para que en caso de fístula (40-60%) su trayecto sea lo más corto posible. No está indicado administrar antibióticos, excepto en presencia de celulitis extensa, alteración inmunitaria, diabetes o cardiopatía valvular. Debe ser mediante incisión cruzada lo más cerca del margen anal.

Fístula anorrectal: El aspecto esencial de la terapéutica es evitar la sepsis sin alterar la función anorrectal. El tratamiento principal es una Fistulotomía, legrado o cauterización del trayecto, y cicatrización por segunda intención. Además como alternativa existe la Ligadura elástica del trayecto fistuloso (Técnica de sedal o seton). No está indicada la Fistulectomía ya que aumenta el riesgo de comprometer la función del esfínter. Ulceras perianales o enfermedad conocida como causa, tratar la enfermedad de base (por ej. enfermedad de Crohn)

Seguimiento

Por especialista.

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Autor / Editor Revisor de Contenido Revisor de Formato Año
Marco Ayala 2017
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