Hemorroides y fisura anal

Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico: Especifico. Tratamiento: Inicial. Seguimiento: Completo.

Aspectos esenciales

  • Hemorroides es la patología anal más frecuente.
  • Ambos diagnósticos son clínicos.
  • La principal diferencia entre las hemorroides y la fisura anal, es que ésta última presenta intenso dolor.
  • El 90% de las fisuras anales responde con tratamiento médico.
  • La tríada clásica de la fisura crónica es: plicoma, papila hipertrófica y fisura.

Caso clínico tipo

Hemorroides: Paciente de 46 años consulta por eliminación de gotas de sangre al defecar. A la palpación presenta una masa que prolapsa al esfuerzo y luego se reduce espontáneamente.

Fisura anal: Paciente mujer de 35 años consulta por dolor intenso durante y posterior a la defecación, asociado a sangrado de 2 semanas de evolución.

Definición

Hemorroides: Prolapso de estructuras vasculares del canal anal por rotura de los mecanismos de sujeción. Plexos hemorroidales son componentes normales de la anatomia humana.

Fisura anal: Desgarro de la piel que reviste el conducto anal, es decir, desde la línea pectínea hasta el borde anal.

Etiología-epidemiología-fisiopatología

Hemorroides: Se produce una ingurgitación de los pedículos vasculares en los complejos hemorroidales, que posteriormente se dilatan, estiran y causan el crecimiento de los cojinetes. Pueden ser:

  • Externas, Distal a la línea pectínea y cubiertas de piel, son las más frecuentes.
  • Internas, localizadas proximal a la línea pectínea, cubiertas de epitelio columnar.

Factores predisponentes son: Antecedentes familiares, mal hábito dietético, obesidad, constipación, embarazo (aumento de la presión abdominal) y el excesivo aseo. Se ubican principalmente en el área lateral derecha e izquierda.

Fisura anal: La ubicación más frecuente es en la línea media posterior (90%), seguida por la línea media anterior. Otras localizaciones (laterales u oblicuas) sugieren patología asociada. Como agentes causales se encuentran el paso de deposiciones de consistencia aumentada y el círculo vicioso de constipación – dolor– constipación. La contracción del esfínter interno evita la cicatrización por isquemia.

Diagnóstico

Hemorroides:

  • Hemorroides internos: Suelen causar hemorragias y se prolapsan, pero generalmente no producen dolor. Los pacientes refieren plenitud rectal, exudado mucoso, prurito y rectorragia de poca cuantía asociado con la deposición. La complicación más frecuente es la Fluxión Hemorroidal (prolapso de hemorroides internos irreductible y doloroso, con trombosis).
    • Grado I: No prolapsa mas alla del ano, pueden pasar linea pectinea, presentan rectorragia.
    • Grado II: Prolapso reductible espontáneamente. Rectorragia y malestar.
    • Grado III: Prolapso reductible mediante maniobras manuales. Rectorragia y prurito.
    • Grado IV: Prolapso irreductible con riesgo de estrangulación. Rectorragia y dolor.
  • Hemorroide externo: Presentan prurito y dolor, Sangrado es poco frecuente. Pueden ser agudos (Trombosis) o crónicos (Plicomas). La complicación más frecuente es la Trombosis. La clínica se complementa con anoscopía, rectoscopía o colonoscopía.

En todo paciente con rectorragia no usar a las hemorroides como su explicación hasta que no se descarten focos más peligrosos. Diagnóstico diferencial: Cancer anal, Crohn, condilomas, fisura y prolapso rectal.

Fisura anal: 

Clínico. Se caracteriza por dolor en relación a la defecación, acompañado de sangrado escaso, prurito y espasmo perineal o perirrectal que genera mayor dolor. En fisura anal crónica la triada clásica, también llamada triada de Brodie, que consiste en un apéndice cutáneo externo (plicoma), asociado a una papila anal hipertrófica y una fisura anal con fibras de esfínter anal interno en su fondo. Descartar cáncer anorrectal, sífilis, Tuberculosis, Crohn, Colitis Ulcerosa, Condiloma plano. Sospechar patología asociada en caso de localización atípica.

Tratamiento

Hemorroides:

  • Médico: Dieta rica en fibras y aumento en la ingesta de líquidos, baños de asiento 3 a 4/día y aseo post-defecatorio con agua. Hidrocortisona local en caso de prurito.Modificacion de conducta, evitar pasar mucho tiempo en el baño.
  • Baños de asiento : alivian dolor y prurito. Se realizan con agua tibia por unos 10-15 minutos.
  • Ligadura elástica: Hemorroides I,II y algunas III con sangrado persistente.
  • Escleroterapia: Hemorroides I,II y algunas III, complicacoines: infeccion y fibrosis
  • Hemorroidectomía: Indicación en fracaso de ligadura, grado IV, trombosis, hemorroides mixtas, patología anorrectal concomitante, manejo definitivo de hemorroides externas.

Fisura anal: El 90% de las fisuras anales simples cicatrizará con tratamiento médico, que se basa en la relajación del esfínter anal interno (Toxina botulínica, nifedipino, nitroglicerina), ablandadores de las heces (dieta rica en fibra) y analgesia.

En caso de no respuesta en 2 a 3 semanas, pensar en manejo quirúrgico: Esfinterotomía lateral interna (ELI). En fisura crónica es mediante ELI y Fisurectomía. En general manejo quirúrgico tiene buenos resultados.

Seguimiento

Por especialista.

 

Bibliografia

Manual de Patologia Quirurgica , F.Crovari, Patologia anal benigna

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Autor / Editor Revisor de Contenido Revisor de Formato Año
Julián Bravo Diego Rodriguez 2016
[ historial de revisiones ]

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