Skip to content Skip to main navigation Skip to footer

Guías GES

Asma bronquial moderada y grave en menores de 15 años

Aspectos esenciales

  • Enfermedad inflamatoria crónica con remodelación de vía aérea e hiperreactividad bronquial.
  • Factor de Riesgo: Atopia personal o familiar.
  • Tratamiento sintomático v/s tratamiento antiinflamatorio de uso a largo plazo.

Caso clínico tipo

Escolar de 6 años, con antecedentes familiares y personales de atopia, usuario de β2 acción corta ante infecciones virales. Madre refiere que al reírse o por las noches presenta tos seca asociado de episodios repetidos de dificultad respiratoria y silbidos al pecho tras realizar actividad física.

Definición

Enfermedad crónica inflamatoria de la vía aérea que conduce a un aumento de la hiperreactividad, provocando episodios recurrentes de sibilancias, falta de aire al respirar, sensación de opresión al pecho y tos, particularmente nocturna y matinal. Los episodios son habitualmente reversibles, ya sea en forma espontánea o con la ayuda de fármacos (GINA). Si asma no se controla adecuadamente se produce remodelación de vía respiratoria de forma irreversible con disminución de la capacidad respiratoria.

Epidemiología

Prevalencia en aumento en las dos últimas décadas, con gran variabilidad entre países. En Chile 12-21%. Enfermedad crónica infantil más frecuente, causa importante ausentismo escolar y consultas en urgencias.

Etiología

Multifactorial. La inflamación y edema de la pared bronquial presente en pacientes crónicos llevan a la remodelación de ésta. Alta concordancia en monocigotos (75%) y en dicigotos (35%). Infecciones por VRS son precipitantes de crisis asmáticas a cualquier edad; lactantes que cursaron infección por VRS, tienen más posibilidades de desarrollar Asma en el periodo escolar. Exposición a humo de tabaco y otros contaminantes (ozono, partículas, etc.) aumentan inflamación y agravan asma. Exposición a olores fuertes y frío, producen broncoconstricción, no inflamación ni hiperreactividad.

Fisiopatología

Infiltrado inflamatorio de la mucosa y lumen bronquiolar. Edema y aumento de la secreción bronquial contribuyen a la obstrucción.

  • Respuesta aguda: Exposición a alergenos o virus – edema de la mucosa – contracción del músculo liso – aumento de secreción de mucus. Se desata en 15-30 minutos, dura pocas horas. Se revierte con agonistas β2.
  • Respuesta crónica: Se instala en 4-12hrs, hay descamación de células epiteliales e infiltrado inflamatorio.
  • Remodelación: Incremento matriz extracelular, angiogénesis, aumento de células musculares lisas, pérdida progresiva de función pulmonar.

Garantías GES

Garantía de acceso: Todo beneficiario, sintomático:

  • Con sospecha, tendrá acceso a confirmación diagnóstica.
  • Con confirmación diagnóstica, tendrá acceso a tratamiento
  • En tratamiento, tendrá acceso a continuarlo, incluyendo exacerbaciones.

Garantía de oportunidad: Diagnóstico

  • Confirmación diagnóstica dentro de 20 días desde la sospecha.

Tratamiento

  • Inicio desde la confirmación diagnóstica, según indicación.
  • Si requiere atención con especialista, por indicación médica: dentro de 30 días desde la derivación.

Objetivo guía

Orientar a los equipos de salud en el manejo del asma en menores de 2 a 15 años desde su detección hasta el tratamiento de los enfermos, de acuerdo con la mejor evidencia disponible y a las condiciones nacionales.

En relación a los menores de 2 años el diagnóstico de asma es difícil de confirmar por lo que suele utilizarse el concepto de Síndrome Bronquial Obstructivo o Sibilancias Recurrentes en el lactante, el cual se encuentra desarrollado en la guía clínica de Infección Respiratoria Aguda.

Recomendaciones de la guía

  • Definición: 3 elementos claves:
  1. Es una enfermedad crónica que presenta inflamación de la vía aérea.

  2. La obstrucción bronquial es parcial o totalmente reversible (espontáneo o con BD).

  3. Existe hiperreactividad bronquial.

Consideraciones: Orientan a otras causa síntomas desde RN o patología pulmonar perinatal, historia familiar de enfermedad pulmonar inusual, Enfermedades de VA Superior, Tos productiva persistente, Vómitos excesivos, Disfagia, Llanto o voz anormal, Signos focalizados al examen pulmonar, Estridor inspiratorio y espiratorio, Bajo incremento pondo estatural, Hipocratismo digital, Alteraciones radiológicas focales o persistentes.

Diagnóstico

Diagnóstico es  principalmente clínico.

Clínica:

  • Episodios de sibilancias (“pitos o silbidos al pecho”).
  • Disnea o dificultad para respirar o sensación de falta de aire o ahogo.
  • Tos, generalmente irritativa, en accesos y de predominio nocturno o matinal.
  • Sensación de opresión torácica referido en algunos niños como dolor.

Características de los síntomas:

  • Episódicos, espontáneamente o por desencadenantes: Infecciones virales, alérgenos, tabaco, irritantes ambientales, ejercicio, risa, llanto, aire frío.
  • Variabilidad estacional o diaria, aumentando en la noche o al despertar.
  • Alivio de síntomas con Broncodilatadores (BD). Falta de respuesta NO excluye.
  • Antecedentes familiares directos de Asma.
  • Antecedentes personales de: Dermatitis atópica o Rinitis Alérgica.

Examen Físico:

  • Generalmente Normal (periodos intercrisis)
  • Exacerbaciones: tos, sibilancias espiratorias, espiración prolongada, disminución del murmullo pulmonar, signos de hiperinsuflación pulmonar con aumento del diámetro anteroposterior del tórax e hipersonoridad.
  • Exacerbaciones graves: dificultad respiratoria, quejido, aleteo nasal, retracciones, polipnea, dificultad para hablar y alimentarse y compromiso de conciencia variable y disminución o ausencia del murmullo pulmonar y de sibilancias.

Exámenes complementarios:

Espirometria: Resultados normales no descarta Asma.

  • Evalúa Obstrucción al Flujo aéreo.
  • Siempre evaluar efecto Pre y Post broncodilatador. Se realiza a partir de los 6 años (desde los 3 en centros de especialidad). Realizar en condiciones Estables para establecer patrón de referencia.
  • Parámetros Evaluados: CVF, VEF1, VEF1/CVF, FEF 25-75% (Valores normales: >p5 del valor predicho).
  • Patrón Obstructivo: relación VEF1/CVF disminuida, VEF1 disminuido, FEF 25-75% disminuido y CVF normal.

Tratamiento

 Objetivos tratamiento Asma Bronquial

  • Disminución o desaparición total de los síntomas, especialmente en la noche.
  • Ausencia de crisis que motiven consulta en servicios de urgencia.
  • Sin limitación en las actividades de su vida habitual.
  • No requiere aumentar el uso de BD por sobre lo habitual (más de 2 inhalaciones, 2 veces por semana) o no los necesita.
  • El paciente siente que su enfermedad está bien controlada (calidad de vida).

  Terapia Inicial

  • Educación sobre enfermedad, posible evolución y complicaciones, uso adecuado de inhaladores y posibles efectos colaterales medicamentos.
  • Es aconsejable iniciar terapia con corticoides inhalados en dosis intermedias y BD en forma regular por un lapso razonable (15 días) reevaluando el grado de control de la enfermedad y ajustando entonces las dosis de esteroides inhalados.

  Fármacos control Sintomático (Broncodilatadores):

  • Gran apoyo por la rapidez con que alivian los síntomas y por ende son considerados un pilar fundamental para el control de la enfermedad.
  • Dosis actuales aconsejadas para alivio sintomático entre 200-400ug.
  • Actualmente se recomienda su uso según requerimiento.

  Fármacos controladores (Corticoesteroides inhalados):

  • Terapia básica actual de elección del paciente asmático  persistente.
  • No se ha demostrado que una dosificación > a 2 veces al día, ofrezca beneficios objetivos adicionales en el control del asma.
  • Una vez obtenido el control del asma, se debe intentar reducir la dosificación a la menor dosis que logre mantener la meta lograda.

Tratamiento exacerbaciones

  1. Salbutamol: 4-8 inhalaciones cada 20 min., por 3 veces (espaciador).
  2. Prednisona: 0,5 mg/Kg. (1 dosis).
  3. Oxígeno: (naricera o máscara) para mantener Saturación de O2 >90% (2 a 4 Ltx`).
  4. Reevaluar a los 60 minutos: Si no hay mejoría derivar. Si mejora, observar 2ª hora para decidir su destino posterior.  

Alta con indicaciones de:

  1. Corticoide inhalado en dosis media.
  2. Salbutamol 2 inhalaciones 4 veces al día.
  3. Beta 2 agonistas de larga acción (Salmeterol, Formoterol).
  4. Control Médico en 48 horas; con especialista si la crisis fue severa o de riesgo vital.
  5. Control kinésico 24 horas y completar 4 semanas.
  6. No hay ventajas con el uso de Aminofilina I.V.
  7. No hay evidencias de beneficios adicionales con el uso sistemático de antibióticos.

  En Hospital o UCI a pacientes con exacerbaciones graves o riesgo vital, comorbilidades descompensadas, embarazo. Considerar:

  1. Hidratación.
  2. Control estabilidad cardiovascular.
  3. Oxigenoterapia suficiente.
  4. Ventilación mecánica no invasiva o invasiva.
  5. Antibióticos ante sospecha de neumopatía aguda.

Asma bronquial en personas de 15 años o más

Introducción

El Asma Bronquial se define como una afección inflamatoria crónica de las vías respiratorias bajas, de sintomatología y severidad intermitente, con aparición preferentemente en la niñez, pero cuyo inicio en los grupos de edad avanzada no es una rareza.            

Definición

La Iniciativa Global para el Asma (GINA 2006) la define como un: “Desorden inflamatorio crónico de las vías aéreas en el cual muchas células juegan un rol, en particular mastocitos, eosinófilos y linfocitos T. En individuos susceptibles esta inflamación causa episodios recurrentes de sibilancias, ahogos, pecho apretado y tos, especialmente en la noche o madrugada. Estos síntomas se asocian con una obstrucción variable al flujo aéreo que es al menos parcialmente reversible, ya sea espontáneamente o con tratamiento”.

Epidemiología            

En Chile la encuesta ISAAC ha determinado la prevalencia del asma bronquial en población infantil, cercana al 10% (en niños de 13 a 14 años), documentándose una posible tendencia creciente de la enfermedad. Entre el 1 y 3% de las consultas en los Servicios de Urgencia Hospitalario a lo largo del país del grupo de 15 a 44 años, lo constituyen las crisis bronquiales obstructivas, siendo esta causa aún mucho más frecuente en los grupos etarios mayores.Debe también enfatizarse que esta patología es la principal causa individual de ausentismo laboral y escolar de sujetos jóvenes, con un impacto económico familiar importante como lo han demostrado diversos estudios.

Objetivo de la guía

Orientar a los equipos de salud en elmanejo del Asma del adulto con las mejores evidencias científicas disponibles y a las condiciones nacionales para:

  • Realizar un diagnóstico adecuado y oportuno de Asma Bronquial.

  • Identificar el listado de fármacos esenciales para el manejo del Asma.

  • Establecer el plan de tratamiento para cada uno de los pacientes.

  • Establecer una clasificación de gravedad de las crisis de Asma.

  • Establecer los esquemas terapéuticos para dichas crisis.

  • Establecer los contenidos y métodos para realizar educación en los pacientes.

  • Determinar las funciones de los diferentes niveles de atención en Asma.

  • Reconocer el control adecuado de la enfermedad utilizando criterios clínico-funcionales estandarizados.

  • Identificar a pacientes de alto riesgo que requieran un manejo especial.

Alcance de la guía

Tipo de pacientes y escenarios clínicos a los que se refiere la guía: Pacientes adultos que cumplen con criterios diagnósticos de Asma Bronquial en cualquiera de sus grados ycumplen con el criterio operacional de una duración de, al menos, 6 meses.

 

Garantías GES

Recomendaciones

Diagnóstico

  • Historia de sibilancias recurrentes.

  • Historia de disnea o sensación de “pecho apretado” recurrentes.

  • Historia de tos o disnea inducidas por: risa, ejercicios, frío, irritantes.                  –

  • Alivio inmediato (±15 minutos) con el uso de BD.

  • Alivio espontáneo en corto tiempo (horas) de síntomas previos.

  • Antecedentes familiares de asma bronquial.

  • Antecedentes de enfermedades atópicas.  

Confirmación Diagnóstica 

Estudio funcional: Espirometría, en donde se busca una  “variación significativa expresada en términos relativos, posterior a 15 minutos de la inhalación de salbutamol”   

El diagnóstico de la enfermedad se hace ante elementos de sospecha clínica de la enfermedad, en presencia de uno de los siguientes hallazgos funcionales que permiten confirmar la presencia de asma:

  • Espirometría con alteración obstructiva (VEF1/CVF < 70%) que se normaliza con 4 puff de salbutamol.

  • Espirometría obstructiva que se modifica significativamente en relación al basal (12% y 200ml.) después de la inhalación de 4 puff de salbutamol.

  • En ausencia de espirometría puede recurrirse a la Flujometría mediante la medición del Flujo Espiratorio Forzado (PEF):

-Si éste es menor o igual al 70% del valor teórico, que regresa a lo normal con 4 puff de salbutamol, el resultado sugiere el diagnóstico.

-PEF menor o igual a 70% del valor teórico, que no se modifica significativamente con la inhalación de Salbutamol, pero que se normaliza después de una semana de tratamiento con prednisona (0,5 mg/Kg.) y después deadministrar 4 puff de salbutamol también sugiere diagnóstico.

Sospecha clínica adecuadamente fundamentada (con PEF o espirometría normal), que mejora objetivamente sus síntomas con el uso de un broncodilatador.         

Otros exámenes

  • Rx Tórax: sólo en casode sospecha de otro diagnóstico o de complicaciones (neumonía/neumotórax).

  • Test cutáneo (Prick Test).

  • Medición Hiperreactividad vía aérea (Metacolina).         

  • Medición de IgE en sangre.

  • Medición de eosinófilos en secreciones.   

Diagnóstico Diferencial        

  • Enfermedades cardíacas: ICC,  valvulopatías.      

  • TEP.       

  • Bronquiectasias, Bronquitis eosinofílica, Fibrosis quística.       

  • Enfermedad pulmonar difusa.      

  • Manifestaciones atípicas y extradigestivas del RGE.       

  • Aspiración u obstrucciones de vía aérea.       

  • Traqueomalacia, disfunción de cuerdas vocales.        

  • Disnea psicógena.      

  • Tos por IECAs.

 

Clasificación según control enfermedad (GINA 2006)

Falta foto – pag 22 guía GES

                 

 

Tratamiento   

Objetivos del tratamiento del Asma Bronquial

  • Disminución o desaparición total de los síntomas, especialmente en la noche.

  • Ausencia de crisis que motiven consulta en servicios de urgencia.

  • Sin limitación en las actividades de su vida habitual.

  • No requiere aumentar el uso de BD por sobre lo habitual (más de 2 inhalaciones, 2 veces por semana) o no los necesita.

  • El paciente siente que su enfermedad está bien controlada (calidad de vida).

 

Terapia Inicial

  • Educación sobre enfermedad, posible evolución y complicaciones, uso adecuado de inhaladores y posibles efectos colaterales medicamentos.

  • Es aconsejable iniciar terapia con corticoides inhalados en dosis intermedias y BD en forma regular por un lapso razonable (15 días) reevaluando el grado de control de la enfermedad y ajustando entonces las dosis de esteroides inhalados.

 

Fármacos control Sintomático 

Broncodilatadores:

  • Gran apoyo por la rapidez con que alivian los síntomas y por ende son considerados un pilar fundamental para el control de la enfermedad.

  • Dosis actuales aconsejadas para alivio sintomático entre 200-400ug.

  • Actualmente se recomienda su uso según requerimiento.

Fármacos controladores 

Corticoesteroides inhalados:

  • Terapia básica actual de elección del paciente asmático  persistente.

  • No se ha demostrado que una dosificación > a 2 veces al día, ofrezca beneficios objetivos adicionales en el control del asma.

  • Una vez obtenido el control del asma, se debe intentar reducir la dosificación a la menor dosis que logre mantener la meta lograda.

Otros fármacos             

En la terapia de mantención del asma se han utilizado otros fármacos, tales como los antagonistas de los Leucotrienos y las Teofilinas de acción prolongada, pero su lugar parece estar fundamentalmente indicado como terapia adicional cuando no se logran las metas terapéuticas con las dosis seguras de los Corticoides Inhalados.

Exacerbaciones Asma Bronquial  

Es el aumento considerable desíntomas asmáticos pese a utilización de terapia indicada en las dosis adecuadas.

FALTA FOTO – pág 24 Guía GES

 

Tratamiento exacerbaciones

  1. Salbutamol: 4-8 inhalaciones cada 20 min., por 3 veces (espaciador)

  2. Prednisona: 0,5 mg/Kg. (1 dosis)

  3. Oxígeno: (naricera o máscara) para mantener Saturación de O2 >90% (2 a 4 Ltx`)

  4. Reevaluar a los 60 minutos:

  • Si no hay mejoría DERIVAR.
  • Si mejora, observar 2ª hora para decidir su destino posterior.   

Alta con indicaciones de:

  1. Corticoide inhalado en dosis media.

  2. Salbutamol 2 inhalaciones 4 veces al día.

  3. Beta 2 agonistas de larga acción (Salmeterol, Formoterol).

  4. Control Médico en 48 horas; con especialista si la crisis fue severa o de riesgo vital.

  5. Control kinésico 24 horas y completar 4 semanas.

 

Consideraciones: No hay ventajas con el uso de Aminofilina I.V. No hay evidencias de beneficios adicionales con el uso sistemático de antibióticos.

 

  En Hospital o UCI a pacientes con exacerbaciones graves o riesgo vital, comorbilidades descompensadas, embarazo. Considerar en el manejo:

  1. Hidratación.

  2. Control estabilidad cardiovascular.

  3. Oxigenoterapia suficiente.

  4. Ventilación mecánica no invasiva o invasiva.

  5. Antibióticos ante sospecha de neumopatía aguda.

 

Rehabilitación y Seguimiento   

Rehabilitación

Orientada al entrenamiento de la capacidad física deteriorada tanto por el sedentarismo, como por el temor de los pacientes a que el ejercicio desencadene un episodio obstructivo.   

Seguimiento            

Consiste en un cuestionario validado internacionalmente y en uso en salas del Programa ERA para evaluar el cumplimiento de las metas clínicas y funcionales de los pacientes asmáticos. En las últimas 4 semanas:

  1. ¿Ha despertado por asma? 

  2. ¿Ha requerido de una dosis mayor de BD que la habitual? 

  3. ¿Le ha impedido el asma desarrollar sus actividades habituales? 

  4. ¿Ha debido efectuar visitas médicas no programadas o de Urgencia por su asma? 

  5. ¿Percibe Ud. que el nivel de control del asma no es satisfactorio para sus expectativas? 

  6. ¿Es la flujometría post BD de hoy, menor del 80% de su mejor valor conocido?   

Criterios de seguimiento en Asma            

No existe acuerdo en cuanto a la periocidad de control, pero si acuerdo absoluto en su control regular para así:

  • Verificar cumplimiento tratamiento.

  • Educar sobre enfermedad.

  • Reconocer precozmente complicaciones o deterioros.              

 

Se sugiere control:  

Leves semestralmente
Moderados cada 3 meses
Graves e inestables mensualmente

 

Criterios para derivar a especialista

  1. Si no es posible confirmar el diagnóstico de asma en APS en un paciente con sospecha clínica fundada.
  2. Si el paciente no responde a pesar del tratamiento adecuado con Beta  2  agonista y corticoesteroides inhalatorios en dosis estándar.
  3. Si el paciente presenta 2 ó más crisis obstructivas en el último trimestre, pese a estar con tratamiento adecuado con beta 2 agonista y corticoesteroides inhalatorios.
  4. Pacientes con perfil de riesgo: antecedentes de crisis que requirieron ventilación mecánica, antecedente de paro cardio respiratorio, que requirieron hospitalización ó fueron de difícil manejo en APS.
  5. Asma en embarazo, asma ocupacional y asma e intolerancia por el AAS y AINES.

Leucemia en personas de 15 años y más

Garantías

Garantía de acceso: 

  • Todo Beneficiario de 15 años y más:
  • Con sospecha, tendrá acceso a confirmación  diagnóstica y estudio de Leucemia.
  • Con confirmación diagnóstica tendrá acceso a tratamiento y seguimiento.
  • En tratamiento tendrá acceso a continuarlo.
  • Con recidiva tendrá acceso a confirmación diagnóstica, tratamiento y seguimiento

Garantía de oportunidad

I. LEUCEMIA AGUDA 

  • Diagnóstico: Confirmación diagnóstica y estudio completo dentro de 21 días desde la sospecha
  • Tratamiento: Inicio de Quimioterapia: Dentro de 72 horas desde indicación médica.
  • Seguimiento: Primer control dentro de 14 días, desde indicación médica

II.- LEUCEMIA CRÓNICA

  • Diagnóstico: Confirmación diagnóstica y estudio completo dentro de 60 días desde la sospecha.
  • Tratamiento: Inicio de Quimioterapia: Dentro de 10 días desde indicación médica.
  • Seguimiento: Primer control dentro de 30 días, desde indicación médica. 

Objetivo guía

  • Aportar recomendaciones sobre el manejo de personas con leucemia desde su prevención hasta el tratamiento de los casos avanzados.
  • Contribuir a la disminución de la mortalidad ajustada por edad por leucemia en Chile y aumentar la proporción de leucemias detectadas en forma precoz.
  • Disminuir la variabilidad de la atención en el manejo preventivo, el tratamiento y seguimiento de la leucemia.
  • Orientar a médicos generales y otros no especialistas respecto de la identificación de los pacientes de riesgo que debieran ser candidatos a derivación.
  • Apoyar la identificación de estándares para la evaluación de estructuras, process y resultados de las instituciones involucradas en el manejo de pacientes adultos con leucemia.

Recomendaciones

Sospechar leucemia aguda en todo paciente con cuadro de inicio reciente de sangrado, anemia y fiebre.

Sospechar leucemia crónica ante leucocitosis no explicada por cuadro infeccioso o esplenomegalia asintomática.

Los pacientes que presenten recuento de glóbulos blancos o frotis sanguíneo sugerente de leucemia aguda deben ser derivados a urgencia o centro especializado, en forma inmediata, antes de 24 horas.

En el caso de pacientes con clínica y hemograma sugerente de leucemiacrónica (incluye pacientes con visceromegalia persistente sin otros síntomas que la expliquen), la derivación es antes de 14 días.

Toda leucemia aguda debe hospitalizarse.

El estudio incluye citología, inmunofenotipo, citogenética y biología molecular en laboratoriosespecializados.

El tratamiento de leucemia debe hacerse en un centro especializado y autorizado.

Todos los pacientes deben recibir apoyo psicológico desde la confirmación hasta el seguimiento.

Epidemiología: Las leucemias, en general, son más frecuentes en hombres (56%) que en mujeres. La incidencia varía de acuerdo a la edad y tipo de leucemia. La Leucemia Linfática Aguda es la más frecuente en menores de 20 años. En cambio en los adultos, especialmente en los mayores de 50 años, las más frecuentes son la Leucemia Linfática Crónica y Leucemia Mieloide Aguda. La incidencia de Leucemia Mieloide Crónica aumenta discretamente en mayores de 40 años. En Chile, del total de egresos hospitalarios por leucemia entre los años 2005 y 2006, más del 50% corresponden a personas de 10 años y más. El total de casos estimados (leucemias crónicas y agudas) a tratar por año sería aproximadamente entre 450 – 500 casos país (Programa Cáncer del Adulto, PANDA, 2007). Gracias a los manejos y tratamientos instaurados la tasa de sobrevida relativa a 5 años ha ido mejorando sustancialmente en las últimas décadas.

Leucemias agudas

Sospecha diagnóstica: prácticamente en todo paciente con leucemia se producen síntomas y signos secundarios a insuficiencia medular como anemia, fiebre por déficit de neutrófilos, y sangrados por trombocitopenia, asociado o no a signos tumorales como infiltración de encías, piel o visceromegalia.

Síntomas y signos que sugieren cáncer hematológico:

  1. Fatiga
  2. Sudoración nocturna
  3. Fiebre
  4. Dolor óseo
  5. Disnea
  6. Hematomas
  7. Sangrado fácil de más de 1 sitio
  8. Infecciones recurrentes
  9. Pérdida de peso
  10. Dolor abdominal
  11. Linfadenopatías
  12. Esplenomegalia

Conductas a seguir ante la sospecha de paciente con leucemia aguda 

Sospechar leucemia aguda:

Ante la consulta de un adulto por:

  • Sangramiento no explicado por uno o más sitios.
  • Palidez intensa sin causa explicable
  • Fiebre sobre 38,5° C, asociado a uno o ambos síntomas previos.
    • Conducta: Solicitar Hemograma. Si hemograma presenta:
      • Anemia con neutropenia y trombocitopenia.
      • Leucopenia o leucocitosis con presencia de células inmaduras.

Se debe:

1. Hospitalizar de urgencia.

2. Indicar aislamiento protector.

3. Régimen cocido.

4. Evitar procedimientos invasivos.

5. Hidratación EV con suero glucosalino 3000 cc 24 hrs, asegurando diuresis.

6. Alopurinol 100 a 300 mg VO según función renal.

7. Solicitar exámenes de laboratorio de ejecución urgente (hemograma, VHS, función renal, hepática, electrolitos plasmáticos, calcemia, fosfemia y LDH, hemocultivos (2) y urocultivo); además imágenes (Rx. Tórax).

8. De no haber foco infeccioso evidente, iniciar tratamiento con antibióticos según protocolo de Neutropenia Febril con:

  1. Ceftriaxona 1 gramo EV/día.
  2. Amikacina 15 miligramos por kg de peso por día EV.

Si foco infeccioso es claro, agregar antibióticos según probables gérmenes involucrados.

9. Informar a paciente y familia de hipótesis diagnóstica.

10. Coordinar con centro especializado para el estudio y tratamiento de leucemia aguda. 

  • Considerar si corresponde: Apoyo Transfusional:
    • Mantener recuento plaquetario sobre 20.000 x mm3.’
    • Mantener Hb sobre 7.5 gramos, siempre que no exista hiperleucocitosis (leucocitos >100.000 x mm3).

Confirmación diagnóstica Leucemia Mieloide Aguda (LMA) 

El paciente debe ser referido a un centro especializado autorizado para el tratamiento de leucemias agudas, que disponga de especialistas hematólogos y enfermeras oncológicas, técnicos paramédicos capacitados, coordinación expedita (24 horas) con unidades de apoyo.

  1. Hemograma completo con o sin presencia de blastos.
  2. Aspirado de Médula ósea y/o biopsia, si el aspirado es seco. Debe existir >20% blastos en médula ósea (según definición de OMS).
  3. Inmunofenotipificación en médula ósea por citometría de flujo.
  4. Estudio citogenético en médula ósea: es importante para la detección de traslocaciones y deleciones.
  5. Estudio de hemostasia (PT, TTPK), fibrinógeno y Dímero D si se sospecha coagulopatía de consumo.
  6. Estudio de función hepática, renal, LDH, calcio, fósforo, albúmina.
  7. Estudio de marcadores moleculares, si es posible, por RT-PCR o FISH.
  8. Radiografía de torax AP y lateral.
  9. Cultivos bacterianos y micóticos de sangre, orina u otros sitios.
  10. Serología viral para VHB, VHC, VIH, chagas, toxoplasmosis.
  11. Estudio de LCR.
  12. Ecocardiograma doppler en pacientes con factores de riesgo cardiovascular.
  13. Solicitar estudio de HLA a pacientes en que se planifique realizar TMO.
  14. Evaluación y tratamiento odontológico.
  15. Importante estratificar los pacientes por factores de riesgo, para definir tratamiento y pronóstico.

Para el estudio de otros tipo de leucemia aguda como son: Leucemia Promielocítica Aguda (LPA) y Leucemia Linfoide Aguda (LLA), se considera el mismo estudio nombrado anteriormente para LMA más otros específicos a cada patología, exámenes que solicitará el médico especialista en la atención secundaria. Confirmado el diagnóstico, el hematólogo tratante debe informar al paciente sobre su diagnóstico, objetivos, alternativas, riesgos y beneficios. Consentimiento informado. Los componentes del equipo multidisciplinario deben apoyar la participación y deliberación del paciente. En todos los casos el paciente y su familia deben recibir apoyo psicosocial. Tratamiento: es específico para cada tipo de leucemia y es resorte del especialista.

Leucemias crónicas

Sospechadiagnóstica: ante la sospecha, derivar a nivel secundario a especialista hematólogo.

  • Sintomas tumorales insidiosos, como adenopatías y hepatoesplenomegalia.
  • Puede presentarse linfocitosis al hemograma.
  • Insuficiencia medular menos marcada o ausente.
  • Frecuentemente asintomática.

Confirmación diagnóstica Leucemia Linfática Cronica (LLC)

Los criterios diagnósticos a utilizar son los dados por el International Workshop on CLL (IW – CLL).

  1. Linfocitosis absoluta mayor de 10 x 10 9/L en sangre periférica, al menos persistente por 4 semanas.
  2. Infiltración por linfocitos en médula ósea >30%.
  3. Clonalidad de los linfocitos determinado por inmunofenotipo, con coexpresión de CD19/CD5.
  4. El diagnóstico de LLC descansa en la demostración de clonalidad con coexpresión de CD/19/CD 5 por LB y/o exceso clonal de expresión débil de cadenas Kappa o Lambda en la membrana de los LB: Kappa: Lambda > 6;1, ó Lambda es a Kappa: >2:1.

Confirmación diagnóstica Leucemia Mieloide Crónica (LMC)

  1. Leucocitosis, con desviación izquierda y presencia de todas las formas madurativas en sangre periférica, con exceso de basófilos y eosinófilos.
  2. Plaquetas elevadas, en acúmulos al frotis.
  3. VHS baja en ausencia de infección.
  4. LDH y uratos elevados.
  5. Médula ósea: gran hipercelularidad.
  6. Cariotipo: Cromosoma Filadelfia (+) 95% de los casos.
  7. Recuento de blastos de acuerdo a la etapa de la enfermedad.

Toda muestra de sangre periférica debe ser confirmada con una muestra de médula ósea. Confirmado el diagnóstico, el hematólogo tratante debe informar al paciente sobre su diagnóstico, objetivos, alternativas, riesgos y beneficios. Consentimiento informado. Tratamiento: es específico para cada tipo de leucemia y es resorte del especialista.

Neutropenia febril

Es una emergencia médica, habitual en el tratamiento de leucemias, la cual se define como la presencia de síntomas y signos de infección en un paciente con recuento absoluto de neutrófilos (segmentados y bacifiormes) menor a 1 x10^9/L.

Requiere hospitalización inmediata y tratamiento con antibióticos de amplio espectro.

Seguimiento y rehabilitación

Inicio del seguimiento:

  • Todos los pacientes post tratamiento de leucemia aguda o crónica, deben comenzar su seguimiento que debe considerar, control con médico especialista, educación y curación del catéter por enfermera, junto a exámenes de laboratorio (biología molecular).
  • Para la leucemia aguda: debe iniciarse a los 14 días de finalizado el tratamiento.
  • Para la leucemia linfática crónica: debe iniciarse a los 30 días de finalizado el tratamiento.
  • Para la leucemia mieloide crónica: el seguimiento durante el tratamiento con imatinib es con hemograma cada 1-2 meses, citogenética de médula ósea cada 3- 6 meses, y otros exámenes específicos de resorte del especialista.

La educación al paciente y su familia, disminuye el estrés y mejora la adhesividad al tratamiento. Después de 10 días de iniciada la última quimioterapia, se produce neutropenia y trombocitopenia, por lo tanto se recomienda los siguientes cuidados en el hogar: En caso de temperatura > 37,5, diarrea, sangrados, tos, dolor faríngeo, en tórax, abdomen o región perineal o lesiones de la piel, asistir a la brevedad con la Unidad de Hematología intensiva-inmunosuprimidos de su hospital o consultar en forma inmediata en el Servicio de Urgencia más cercano, acreditando su condición de paciente tratado por leucemia aguda.

Mientras el paciente se encuentre afebril y sin los síntomas antes mencionados debe seguir las indicaciones del especialista a fin de prevenir complicaciones.

Cuidados paliativos

Los pacientes con diagnóstico de leucemia del adulto en etapa avanzada deben ser derivados a la Unidad de Cuidado Paliativo para mantener su calidad de vida con el cuidado de la familia y de un equipo multidisciplinario. El paciente y su familia deben recibir apoyo psicosocial.

Linfoma y tumores sólidos en personas menores de 15 años

Garantía GES

  1. Ante sospecha diagnóstica se le dará interconsulta para el médico especialista dentro de 37 días
  2. Para niños y niñas con linfoma, se garantiza el tratamiento dentro de 24 horas de ocurrida la confirmación. Para niños y niñas con tumores sólidos y linfomas, se garantiza la quimioterapia dentro de 24 horas y tratamiento de radioterapia en 10 días desde indicación médica.
  3. Finalizado el tratamiento se garantiza el primer control en 30 días

Objetivo guía:

  • Aportar recomendaciones sobre el manejo de personas con linfoma o tumores sólidos desde su prevención hasta el tratamiento de los casos avanzados, basadas en la mejor evidencia científica disponible, el consenso de los expertos y adecuadas al contexto nacional.
  • Contribuir a disminuir la mortalidad por linfoma y tumores sólidos en los niños en Chile.
  • Disminuir la variabilidad de la atención en el tratamiento y seguimiento de los linfomas y tumores sólidos.
  • Orientar a médicos generales, pediatras, otros no especialistas y a enfermeras/os, respecto de la identificación de los pacientes de riesgo que debieran ser candidatos a derivación.

RECOMENDACIONES

Tamizaje

En los niños no existen estrategias de tamizaje costo-efectivas para la detección de cáncer.

Sospecha diagnóstica

Linfoma:

Se debe sospechar en todo niño menor de 15 años que presente:

  • Aumento de volumen, sin carácter inflamatorio, que persiste por más de 15 días o crecimiento progresivo que puede asociarse a pérdida de peso.
  • Aumento de volumen de mediastino.
  • Dolor abdominal difuso, náuseas, vómitos, masa abdominal.
  • Tumor maxilar de crecimiento rápido.
  • Puede asociarse a visceromegalia (hepatomegalia – esplenomegalia).

Tumores sólidos:

Se debe sospechar ante la presencia de cualquiera de los siguientes síntomas:

  • Masa palpable, generalmente dura, no sensible, en cualquier sitio.
  • Visceromegalia dura
  • Leucocoria y/o estrabismo en menor de 2 años.
  • Dolor óseo con o sin aumento de volumen local.
  • Lactante con fiebre, visceromegalia y dermatitis seborreica.
  • Compresión de médula espinal, lumbago.
  • Cefalea, vómitos asociado a alguno de los siguientes síntomas/signos:
  • Trastorno de marcha y/o déficit pares craneanos.
  • Convulsiones.
  • Alteraciones oculares, nistagmo.
  • Alteraciones endocrinas.
  • Pérdida de habilidades adquiridas.

Los pacientes con sospecha de patología oncológica deben ser referidos a especialistas. Entre la sospecha y derivación al especialista, no debe mediar más de una semana.

Pacientes con signos de compresión medular o lumbago o signos de hipertensión endocraneana y sospecha de tumor cerebral, deben ser referidos dentro de 24 hrs (inmediato) a especialista.

Confirmación diagnóstica

El paciente debe ser referido a un centro especializado autorizado para el diagnóstico y tratamiento de linfomas y tumores sólidos

La confirmación diagnóstica de linfomas y tumores sólidos se realiza, la mayoría de las veces, con el resultado del estudio histológico de la biopsia.

En algunas situaciones se puede confirmar con imágenes y/o marcadores tumorales compatibles.

Linfoma:

Estudios indispensables: 

Antes de la cirugía debe realizarse: Hemograma, mielograma y punción de derrames para estudio citológico e inmunofenotipo.

Solamente, si el diagnóstico no puede establecerse por estas técnicas, debe utilizarse la cirugía para obtener muestra para biopsia y estudio del tejido: Histología, inmunohistoquímica, Biología molecular. (PCR) o FISH, para detección de translocaciones cromosómicas específicas.

Tumores sólidos:

Estudios indispensables varían según localización del tumor (Tabla 1)

En ambos casos se debe realizar estudios para etapificación y estratificación de los pacientes según extensión de enfermedad y factores de riesgo, para definir tratamiento y pronóstico.

La etapificación completa no debe exceder los 30 días desde la sospecha fundada.

Todos los niños y también su familia o cuidador, deben recibir apoyo psicológico continuado desde el momento de la confirmación diagnóstica.

Tratamiento

Previo a cualquiera de los tratamientos: es indispensable la evaluación odontológica y el control con el hematoncólogo pediatra, quien efectuará examen físico, revisión de exámenes, informará a los padres y al paciente e iniciará el consentimiento informado.

Los diferentes tumores se tratarán con cirugía, quimioterapia y radioterapia, de acuerdo a lo indicado en el protocolo de tratamiento específico.

La utilización de protocolos de estudio, tratamiento y seguimiento de acuerdo a los diferentes tipos histológicos y a las diferentes etapas, tanto en linfomas como tumores sólidos se asocia con una mejor posibilidad de curación.

Todos los tratamientos se efectuarán en centros especializados debidamente autorizados para su ejecución.

Los niños, durante su tratamiento, deben recibir apoyo psicosocial e ingresar a las escuelas oncológicas para evitar el desarraigo escolar.

Seguimiento ambulatorio de pacientes en quimioterapia

Después de iniciada la quimioterapia, se produce una baja de defensas (neutropenia) y de plaquetas (trombocitopenia), por lo tanto se recomienda los siguientes cuidados en el hogar:

En caso de temperatura axilar > 38,5º (o dos tomas de 38º separadas por 2 horas) y/o diarrea, sangramientos, tos, dolor faríngeo, en tórax, abdomen o región perineal o lesiones de la piel, asistir a la brevedad con la Unidad de Oncología Pediátrica de su hospital o consultar en forma inmediata en el Servicio de Urgencia más cercano

Mientras el paciente se encuentre afebril y sin los síntomas antes mencionados, debe seguir indicaciones para prevenir complicaciones, estas se refieren a: actividad y ambiente, alimentación, cuidado de la piel, cuidado de mucosas, cuidado de tránsito intestinal y control médico

Neutropenia febril: es una emergencia médica. Se define como un recuento absoluto de neutrófilos (segmentados + baciliformes) < 0.5 x 109/l asociado a fiebre. Se considera que debe consultar de inmediato con una toma >38,5º o dos tomas de 38º separados por 2 horas. Requiere hospitalización inmediata en unidades de Oncología Pediátrica o de inmunosurpimidos y tratamiento con asociación de antibióticos de amplio espectro, según prevalencia de gérmenes y sensibilidad local.

Seguimiento y Rehabilitación

Todos los niños post cirugía deben iniciar precozmente la rehabilitación

El seguimiento de los niños tratados debe ser a largo plazo, 10 años o más, para la detección de secuelas asociadas al tratamiento y recidivas.

El seguimiento debe considerar, el control con médico especialista, junto a exámenes de laboratorio e imágenes según cada patología.

Los aspectos más relevantes están relacionados con el crecimiento, obesidad, pubertad y fertilidad, cardíacos, disfunción tiroídea, evaluando además los aspectos cognitivos y psicosociales.

Cuidados Paliativos

Los pacientes con diagnóstico de linfoma o tumores sólidos, con fracaso del tratamiento o enfermedad progresiva, deben recibir atención y cuidados por un equipo interdisciplinario de acuerdo a Norma General Técnica “Alivio del Dolor y Cuidados Paliativos para el niño con Cáncer”

El paciente y su familia deben recibir apoyo psicosocial

Anexo 1

 Anexo 2

 

Parkinson

Objetivo guía:

  • Mejorar la calidad de vida y capacidad funcional de las personas enfermas de Parkinson.
  • Apoyar a la familia y cuidador de la persona enferma de Parkinson.
  • Enfrentar los desafíos del envejecimiento de la población.

RECOMENDACIONES  

Prevención primaria: se desconoce su causa primaria, pero se puede hacer tamizaje en población mayor de 65 años , realizando la evaluación funcional integral con el instrumento EFAM, en el examen de medicina preventiva anual.

Sospecha diagnostica:

Se debe sospechar Enfermedad de Parkinson en personas que presenten:

  1. Temblor
  2. Enlentecimiento (Bradicinesia)
  3. Inestabilidad postural
  4. Trastornos de la Marcha

Frente a la sospecha se debe investigar comorbilidad y tratamiento farmacologico:

-Si el paciente tiene tratamiento con neurolepticos u otros farmacos (secundario a farmacos)

– Si tiene antecedentes de AVE (secundario a deterior encefalico)

Criterios de derivación a especialista:

  1. Ante la sospecha de Enfermedad de Parkinson, el paciente debe referirse a un especialista para hacer confirmación diagnostica, diagnostico diferencial e inicar tratamiento
  2. Si al suprimir los farmacos de los que se sospecha en un plazo de 3 meses y no ceden los sintomas.
  3. Derivar ante la presencia de efectos adversos del tratamiento antiparkinsoniano, cuando no haya respuesta objetiva o subjetica al tratamiento y/o aparezcan sintomas atipicos.

Seguimiento

-Evaluar respuesta a medicamentos, efectos no deseados

-Evaluar estado de salud general y comorbilidad

-Referencias y contrarreferencias con el nivel secundario

-Apoyo constante de soporte, incluyendo visitas domiciliarias en algunos casos

 

Hipertensión arterial primaria o esencial en personas de 15 años y más

Garantías

Garantía de acceso: Todo beneficiario de 15 años y más

  • Con sospecha, tendrá acceso a confirmación diagnóstica.
  • Con confirmación diagnóstica tendrá acceso a tratamiento.
  • En tratamiento, tendrá acceso a continuarlo.
  • Acceso a monitoreo continuo de presión arterial, según indicación médica.

Garantía de oportunidad: Diagnóstico

  • Confirmación diagnóstica: dentro de 45 días desde sospecha.

Tratamiento

  • Inicio dentro de 24 horas desde confirmación diagnóstica.
  • Atención con especialista: dentro de 45 días desde la derivación, según indicación médica.

Objetivo guía

El objetivo de esta guía es contribuir a la reducción de la mortalidad y morbilidad asociada a la HTA, a través de la entrega de recomendaciones basada en la mejor evidencia disponible para mejorar la práctica clínica de los profesionales en la confirmación diagnóstica, tratamiento y seguimiento.

RECOMENDACIONES

DEFINICIÓN

La hipertensión arterial corresponde a la elevación persistente de la presión arterial sobre límites normales, que por convención se ha definido en PAS ≥ 140 mmHg y PAD ≥ 90 mmHg. La presión arterial tiene una muy estrecha relación con riesgo cardiovascular, siendo esta asociación más fuerte para la presión arterial sistólica que para la diastólica. Debido a esto se considera que el valor óptimo de presión arterial sería de 115/75 mmHg.

 Confirmación diagnóstica Para la confirmación diagnóstica se utiliza el perfil de presión arterial que consiste en realizar al menos dos mediciones adicionales de presión arterial en cada brazo, separados al menos 30 segundos, en días distintos y en un lapso no mayor a 15 días. Si los valores difieren por más de 5 mmHg, se deben tomar lecturas adicionales hasta estabilizar los valores. Se clasificará como hipertenso a personas cuyo promedio de mediciones sean mayor o igual a 140/90 mmHg. En la evaluación inicial se toman mediciones en ambos brazos y para las mediciones posteriores, se elige aquel brazo con valor de presión arterial más alta. La realizar la medición de presión arterial, las personas deben estar en reposo al menos 5 minutos, evacuar vejiga en caso necesario y al menos 30 minutos sin han realizado ejercicio físico intenso, han fumado, tomado café o alcohol.

  • Rol del Monitoreo Ambulatorio de Presión Arterial (MAPA)

MAPA: técnica de evaluación no invasiva de presión arterial, que permite su medición en un período prolongado, que habitualmente es de 24 horas. Su rol es confirmar el diagóstico en las siguientes situaciones:

  • Sospecha de HTA del “delantal blanco”
  • Hipertensión episódica
  • Disfunción autonómica
  • Sospecha de resistencia a tratamiento

Clasificación 

Esta guía utiliza la clasificación de la Sociedad Europea de HTA, la cual define categorías.

 

 

La importancia de las categorías normal y normal alta es el mayor riesgo de presentar hipertensión. 

¿Qué hacer una vez confirmada la Hipertensión Arterial?

  • Evaluación inicial

Una vez confirmada la HTA es necesario realizar una evaluación clínica integral, con el objetivo de pesquisar otros factores de riesgo cardiovascular, daño en órgano blanco y/o comorbilidad lo que permitirá establecer el nivel de riesgo cardiovascular (RCV) del paciente.

Anamnesis y exámen físico. Medición de:

  • Presión arterial en ambos brazos, para seleccionar el brazo con la mayor presión para controles posteriores de existir una diferencia. Controlar presiones en dos posiciones (decúbito/de pie o sentado/de pie).
  • Pulso
  • Peso, estatura.
  • Cálculo de índice de masa corporal (IMC).
  • Circunferencia de cintura.

Solicitud de examenes básicos de laboratorio, que debe incluír: hemtocrito, creatinina plasmática, exmane completo de orina, glicemia, uricemia, perfil lipídico, potasio plasmático y electrocardiograma.

  • Riesgo Cardiovascular

En la población general, la HTA se presenta junto a otros factores de riesgo cardiovascular, potenciando su efecto, así el RCV global es mayor que la suma de los riesgos individuales. Las metas y estrategias de tratamiento deben ser diferenciadas, graduando la intensidad de la intervención de acuerdo al nivel de riesgo, permitiendo maximizar la costo-efectividad del manejo de las personas hipertensas.

A contar del 2009, en el Sistema Público de Salud, el Programa de Salud Cardiovascular promueve el uso de Tablas de riesgo cardiovascular para la población chilena, adaptando la escala de riesgo coronoario de Framingham, considerando incidencia de eventos coronarios, prevalencia de factores de riesgo como colesterol total, colesterol HDL, presión arterial, diabetes y tabaquismo según edad y sexo, en población chilena de 35 a 74 años. Algunos grupos se definen como de muy alto riesgo cardiovascular, solamente por sus antecedentes y en los cuáles no corresponde utilizar tablas de estratificación de riesgo

c) Descartar causa de Hipertensión Arterial Secundaria Al momento del diagnóstico, sospechar HTA secundaria si existen las siguientes claves:

  • Comienzo < 30 o > 55 años.
  • PA ≥ 160/100 mmHg, particularmente si se asocia a repercusión orgánica.
  • HTA resistente a tratamiento.

Durante el seguimiento, sospechar HTA secundaria si aparecen las siguientes claves:

  • Hipertensión refractaria a tres drogas, una de ellas un diurético.

– Elevación importante y persistente de la PA sobre valores previamente estables. – Hiperaldosteronismo primario Hipokalemia bajo 3.8 mEq/L en pacientes usuarios de diuréticos en dosis habituales Enfermedad Renovascular:

  • Elevación de creatininemia en relación a uso de IECA o ARA II.
  • Historia de episodios recurrentes de EPA o ICC inexplicables.

TRATAMIENTO 

Objetivo principal: Reducir el riesgo de mortalidad y morbilidad cardiovascular, a través del control de todos los factores de riesgo CV modificables identificados. Para lograr el control de la HTA, se requiere una selección apropiada de fármacos antihipertensivos con metas diferenciadas de acuerdo a la clasificación de RCV individual.

  • Metas terapéuticas recomendadas
  • Hipertensos con RCV bajo, moderado y alto lograr cifras de PA < 140/90 mmHg.
  • Hipertensos con RCV muy alto, diabetes y/o nefropatía lograr PA < 130/80 mmHg.
  • Cambios de estilo de vida que se recomiendan
  • Inicio de tratamiento farmacológico

Personas con PA ≥ 160/100 mmHg y aquellas con RCV alto o muy alto, se benefician del tratamiento farmacológico desde el momento del diagnóstico de HTA. En pacientes hipertensos con RCV bajo, es posible inciar cambios en estilo de vida y esperar 3 meses antes de iniciar el tratamiento farmacológico. Si después de este tiempo la PA no se normaliza, iniciar tratamiento farmacológico.

  • ¿ Cúando iniciar monoterapia o terapia combinada? Recomendaciones

La monoterapia es efectiva en alcanzar las metas terapéuticas en un 20-30% de los casos, principalmente en aquellos hipertensos en etapa 1. Se puede iniciar monoterapia en pacientes hipertensos con RCV bajo o moderado. La combinación de fármacos en el tratamiento de la HTA, permite lograr reducción de PA en un período de tiempo más corto que la monoterapia. Otra ventaja es que puede utilizarse fármacos en dosis más bajas, reduciendo efectos secundarios en comparación con la monoterapia en dosis plena. 

 e) Elección de fármaco Antihipertensivo inicial Pacientes hipertensos con RCV bajo o moderado y sin comorbilidad Se recomienda tomar la primera decisión de acuerdo a la edad. Paso 1: En menores de 55 años se describe una mejor respuesta terapéutica con fármacos que inhiben la activación del eje renina-angiotensina y betabloqueadores. Basado en eso, los B- bloqueadores e IECA sería la mejor elección de terapia inicial en pacientes hipertensos jóvenes. En mayores de 55 años, quienes tienen mayor rigidez arterial y maro sensibilidad a la sal, la evidencia muestra que el uso de calcioantagonistas o diuréticos tiazídicos, son los que probablemente confieren mayor benficio como fármaco de primera línea. Paso 2: Si al cabo de un plazo máximo de 3 meses no se logran metas terapéuticas, muchos pacientes requerirán más de un fármaco para lograr la normotensión. Paso 3: Si no se logran metas, es posible adicionar un tercer fármaco en el tratamiento de la HTA, a pesar de la existencia de escasa evidencia que respalde esta decisión. Las guías promueven la combinación de IECA (o ARA II) + Calcioantagonista + Diurético tiazídico. Paso 4: Si no se logra la normotensión con el tratamiento combinado de 3 fármacos, referir para evaluación por especialista, quien decidirá la conveniencia de añadir un cuarto fármaco o realizar otros cambios en el tratamiento.

Pacientes hipertensos con RCV alto o muy alto, DOB, condiciones clínicas asociadas o comorbilidad, existen recomendaciones de fármacos específicas por su efectividad en el tratamiento.

 

Rol Aspirina en pacientes hipertensos. Recomendaciones 

 

Rol de estatinas en pacientes hipertensos. Recomendaciones 

 

DEFINICIÓN CRISIS HTA Y TRATAMIENTO

Situación clínica derivada de un alza de la presión arterial, que obliga a un manejo eficiente, rápido y vigilado de la PA. Se distinguen: Urgencia hipertensiva: Situación clínica en que la elevación brusca y sintomática de la PA debe ser controlada en forma rápida, pero no inmediata (en días).En general no hay riesgo vital. Causas más frecuentes:

  • Hipertensión con PAD > 130 mmHg no complicada.
  • HTA asociada a: IC sin EPA, Angina estable, Crisis isquémica transitoria.
  • HTA severa en transplantado.
  • Infarto cerebral, etc.

Emergencia Hipertensiva: situación clínica en que la PA es de tal magnitud, en que la vida del paciente o integridad de los órganos vitales (daño órgano blanco) están amenazados, lo cuál obliga a su control inmediato, en minutos u horas. Causas más frecuentes, HTA asociada a:

  • Insuficiencia ventricular izquierda aguda.
  • Insuficiencia coronaria aguda.
  • Aneurisma disecante de la aorta.
  • Hemorragia intracraneala, subaracnoidea, TEC, etc.

Tratamiento Emergencia Hipertensivas

Especial énfasis en: Tipo de droga a utilizar, meta que se quiere lograr: debido a que existen situaciones en que se requiere una rápida normalización de la PA como: EPA, disección aórtica, y velocidad de reducción de la PA: en una disección aórtica o EPA se debe reducir la PA en minutos, pero en una ECV se recomienda evitar la terapia hipotensora en los primeros 10 días post- ECV a menos que la PAM > 130 mmHg, PAD> 120 mmHg, PAS > 200 mmHg o exista insuficiencia cardíaca, sospecha o presencia de disección aórtica, en paciente en quienes se planifique trombolisis. 

Tratamiento Urgencias Hipertensivas

Seguimiento

Alcanzados los objetivos terapéuticos, vigilar que se mantengan los logros obtenidos y monitorear la incidencia de DOB subclínico, deterioro de parámetros clínicos u otras complicaciones. Pacientes con RCV alto y muy alto requieren mayor frecuencia de controles cada 3 meses, en tanto aquellos con RCV bajo pueden controlarse cada 6 meses. El tratamiento de HTA debe continuarse de por vida. El AUGE establece control anual de exámenes en los pacientes con HTA,sin evidencia que avale un tiempo adecuado. A excepción de electrocardiograma cuyo control es anual. Por otro lado, se ha establecido el control anual de microalbuminuria cuando ésta es negativa. Si es positiva, confirmar con una nueva prueba, la cual se repite en un plazo máximo de 6 meses

Infección respiratoria aguda baja de manejo ambulatorio en menores de 5 años

Garantías

Garantía de acceso: Todo Beneficiario menor de 5 años, con confirmación diagnóstica de IRA de manejo ambulatorio tendrá acceso a tratamiento. Garantía de oportunidad: Tratamiento

  • Inicio de tratamiento farmacológico dentro de 24 horas desde el diagnóstico.
  • Inicio de tratamiento kinesiológico dentro de las 24 horas, desde indicación médica

Objetivo guía

  • Recomendaciones de buenas prácticas clínicas, basadas en evidencia, con el fin de apoyar a los equipos profesionales de APS y Pediatras generales, en el manejo de las IRAB
  • Reducir las complicaciones, impacto en la mortalidad y en la calidad de vida de los niños menores de 5 años.

RECOMENDACIONES

Laringitis aguda obstructiva Inflamación aguda de la laringe, con diversos grados de obstrucción. Frecuente entre 1 y 5 años. Etiología: Viral (Parainfluenza 1 y 3, VRS, ADV y otros). Otras: alergias (edema angioneurótico), agentes físicos (gases o líquidos calientes), químicos (cáusticos, gases irritantes).  Diagnóstico clínico

  • Disfonía o afonía, tos disfónica (“perruna”), estridor inspiratorio, dificultad respiratoria y fiebre habitualmente moderada. Inicio nocturno y evolución rápida.
  • Evaluar: Estridor, frecuencia respiratoria, retracción costal, cianosis, saturación.
GRADO 1 GRADO 2 GRADO 3 GRADO 4
1. Disfonía (tos y voz)2. Estridor inspiratorio leve e intermitente. (se acentúa con el esfuerzo/(llanto) 1. Disfonía 2. Estridor inspiratorio continuo3. Tiraje leve(retracción supra esternal o intercostal o subcostal) 1. Disfonía2. Estridor inspiratorio y espiratorio3. Tiraje intenso4. Palidez, inquietud, sudoración, polipnea5. ↓ de MP Fase de agotamiento1. Disfonía2. Estridor3. Tiraje intenso4. Palidez, somnolencia, cianosis6. Aparente ↓ de dificultad respiratoria

Diagnóstico diferencial

  • Supraglóticas: Epiglotitis, Abscesos (retrofaringeo, periamigdaliano), Sd mononucleósico; Cuerpo extraño, trauma, angioedema, ingestión de cáusticos, neoplasias.
  • Subglóticas: Traqueítis bacteriana, cuerpo extraño, laringotraqueomalasia, compresión extrínseca de la vía aérea, croup espasmódico

Tratamiento

  • Monitorizar saturación de O2 y FR
  • Definir el grado para indicar tratamiento específico

Manejo ambulatorio:

  • Educación a cuidadores acerca de evolución esperable y complicaciones
  • Reposo relativo, control de T°, evitar sobreabrigo
  • Alimentación a tolerancia, líquido abundante
  • Aseo nasal frecuente
  • Paracetamol 15/mg/kg/dosis máximo cada 6 hrs o Ibuprofeno 10 mg/kg/dosis máximo cada 8 hrs. si hay dolor o fiebre mayor o igual 38,5°C axilar
  • Consultar si: Progresión, fiebre >38,5° por más de 3 días, dificultad respiratoria, rechazo alimentario o decaimiento.
  • Hospitalizar si dificultades de acceso, visitas repetidas en 24 hrs o presentación atípica (edad fuera del rango habitual o fuera de temporada).

Prevención (válido para todas las IRA)

  • Lactancia materna exclusiva durante los primeros 6 meses de vida
  • Evitar la exposición a humo de tabaco
  • Prevenir transmisión de infecciones respiratorias: Lavado de manos, limitar la exposición a otros niños.

Bronquitis aguda no obstructiva (catarral) Inflamación aguda de la mucosa bronquial generalmente de etiología viral y autolimitada. Etiología: Rinovirus, VRS, Parainfluenza, Influenza, Adenovirus, Coronavirus, Metaneumovirus, etc. Diagnóstico clínico:

  • Tos productiva, fiebre, coriza, odinofagia, anorexia y decaimiento.
  • Examen pulmonar normal o roncus (traducen secreciones). Sin dificultad respiratoria.

Complicaciones: Neumonía, cuadro bronquial obstructivo, sobreinfección bacteriana Diagnóstico diferencial: Laringotraqueitis aguda, coqueluche, bronquitis obstructiva, aspiración de cuerpo extraño. Tratamiento

  • Educación a cuidadores acerca de evolución esperable (duración 5 a 7 días, fiebre sobre 38,5°C < 72 h, buen estado general, tos hasta 2 semanas) y complicaciones.
  • Reposo relativo, control de T°, evitar sobreabrigo
  • Alimentación a tolerancia, líquido abundante
  • Aseo nasal frecuente
  • Paracetamol 15/mg/kg/dosis máximo cada 6 hrs o Ibuprofeno 10 mg/Kg/dosis máximo cada 8 hrs si dolor o fiebre mayor o igual 38,5°C axilar.
  • Antibióticos y broncodilatadores no son efectivos para acelerar la mejoría del cuadro
  • Antitusivos y mucolíticos no se recomiendan. No existe evidencia sobre su efectividad, pueden provocar efectos adversos e incrementan el gasto económico familiar.
  • Kinesioterapia respiratoria si: Hipersecreción bronquial persistente y tos ineficiente.
  • Consultar si: Progresión, fiebre >38,5° por más de 3 días, dificultad respiratoria, rechazo alimentario o decaimiento marcado
  • Hospitalización: En caso de complicación o signos de insuficiencia respiratoria.

Bronquitis obstructiva aguda Obstrucción bronquial aguda con sibilancias, y en ocasiones acompañadas de crépitos y roncus. Generalmente de etiología viral, predomina en meses fríos.

  • Bronquiolitis: 1° episodio de obstrucción bronquial en lactantes. Se distingue por tener implicancias terapéuticas propias, con respuesta variable a broncodilatador y corticoides.
  • SBO: Episodio de obstrucción bronquial en niños menores de 2-3 años.

Etiología: VRS, Rinovirus, Metapneumovirus, Parainfluenza, Adenovirus (ADV), Influenza. 

Diagnóstico clínico:

  • Fiebre, CEG, coriza, tos. En ocasiones, sibilancias audibles o dificultad respiratoria.
  • Episodios de apnea en < 3 meses.
  • Examen pulmonar con sibilancias, roncus, disminución de MP o espiración prolongada. En casos severos: Aumento de diámetro AP, hipersonoridad, ausencia de sibilancias, polipnea, palidez, compromiso cualitativo de conciencia (somnolencia o irritabilidad) y signos de dificultad respiratoria (retracción costal o cianosis).

Escala de evaluación según score de Tal modificado:

  • Puntaje ≤ 5: SBO Leve
  • Puntaje de 6-8: SBO Moderado
  • Puntaje ≥ 9: SBO Severo

Se debe clasificar la severidad en un grado mayor en pacientes que no respondan al tratamiento inicial, evolución rápidamente progresiva o que presentan factores de alto riesgo:

  • Antecedentes de hospitalización por causa respiratoria en los últimos 12 meses
  • Antecedentes de ventilación mecánica por crisis obstructivas
  • Uso reciente de corticoides sistémicos (último mes)
  • Requerimiento de al menos 2 medicamentos controladores con buena adherencia
  • Insuficiente control de patología respiratoria crónica (uso indiscriminado de broncodilatadores o sin uso actual de corticoides inhalados)
  • No reconocimiento de la severidad de la crisis
  • Incumplimiento de tratamiento o conflicto entre padres y el equipo médico
  • Problemas psicosociales o patología psiquiátrica

 Complicaciones: Neumonía, atelectasia, neumotórax, neumomediastino, enfisema subcutáneo, insuficiencia respiratoria. Diagnóstico diferencial: Neumonía, Insuficiencia cardíaca, Bronquitis aguda Tratamiento

  • Educación a cuidadores acerca de evolución esperable (disminución de síntomas en 48 hrs y resolución a la semana) y entrenamiento en el uso de la terapia inhalatoria.
  • Tratamiento específico según Score de Tal (para tratamiento de cuadros obstructivos en niños de 3 a 5 años referirse a guía de asma).
SBO leve (≤5) SBO moderado (6-8) SBO grave (≥9)
Ambulatorio1. Salbutamol 2 puff cada 4-6 hrs por 5-7 días con aerocámara2. Control en sala IRA SOS3. Derivar a programa IRA si ha presentado 3 o más cuadros obstructivos Hospitalización abreviada1. Salbutamol 2 puff cada 10 minutos por 5 veces (1° hora)2. Luego, evaluar score: ≥ 9: O2, corticoides sistémicos y derivar a hospitalización6 – 8: 2° curso de Salbutamol 2 puff cada 10 minutos por 5 veces e indicar corticoide sistémico* (prednisona 1-2 mg/kg/dosis vo)≤ 5: Manejo como SBO leve y control en 24 hrs en sala IRA3. Si tras la 2° hora de observación el puntaje es:≥6: O2 y derivar a hospitalización≤5: Manejo como SBO leve, control en 24 hrs en sala IRA y completar 5 días con corticoide sistémico (Prednisona 1-2 mg/kg/día vo) Hospitalización abreviada +/- DerivarPuntaje 9 o 10: 1. O2 independiente de saturación 2. Hospitalizacion abreviada Puntaje 11 o 12:1. O2 y corticoides sistémicos (prednisona oral 1-2 mg/kg/día)2. Hospitalización abreviada con Salbutamol en nebulización**3. Derivar para hospitalización. En caso de insuficiencia respiratoria contactar al SAMU
  • En caso de requerir otra vía de administración, usar via venosa administrando Betametasona 0.4 mg/kg/dosis, Dexametasona 0.3 mg/kg/dosis o Hidrocortisona 10mg/kg/dosis.
    • Nebulizaciones se reservan exclusivamente para obstrucción bronquial severa, que requiera oxígeno a alto flujo. Utilizar Salbutamol 2,5 mg (0.5 ml) y completar con suero fisiológico hasta un volumen de 4 ml, nebulizar con flujo de 6-8 lt por minuto por 10 minutos.

Manejo ambulatorio:

  • Reposo relativo, control de T°, evitar sobre abrigo
  • Alimentación a tolerancia, líquido abundante
  • Aseo nasal frecuente
  • Paracetamol 15/mg/kg/dosis máximo cada 6 hrs o Ibuprofeno 10 mg/Kg/dosis máximo cada 8 hrs si dolor o fiebre mayor o igual 38,5°C axilar
  • Salbutamol 2 puff cada 4-6 hrs por 5-7 días
  • Prednisona 1-2 mg/kg/día dividida cada 12 hrs o en una dosis matinal por 5 días en pacientes con cuadros obstructivos moderados que pasaron a 2° hora de tratamiento
  • Kinesioterapia respiratoria sólo en caso de hipersecreción bronquial persistente e ineficiente mecanismo de tos. No realizar si puntaje ≥7 o sospecha de Neumonia.
  • Control médico en 24 hrs en caso de hospitalización abreviada, patología de riesgo (cardiopatías, enf pulmonar crónica, enf neurológica), o saturacion límite.
  • Consultar si: Progresión, fiebre >38,5° por más de 3 días, dificultad respiratoria, rechazo alimentario o decaimiento marcado.
  • Pacientes con 3 o más episodios de SBO deben ser derivados al programa de enfermedades respiratorias infantiles crónicas para evaluar inicio de tratamiento con corticoides inhalados.
  • Hospitalizar si: Consultas repetidas por SBO moderado en tratamiento con corticoides sistémicos que pasen nuevamente a 2° hora de hospitalización abreviada, escasa red de apoyo o situaciones familiares o sociales o reconocimiento de signos de alarma.

Neumonía adquirida en la comunidad (NAC) Inflamación aguda del parénquima pulmonar que puede comprometer alvéolos, intersticio o ambos, cuya etiología es habitualmente viral, bacteriana, asociada (bacteriana – bacteriana) o mixta (bacteriana – viral), adquirida fuera del hospital, en un paciente inmunocompetente.Etiología: Predecible según edad

  • Viral: Predomina en < 3 años especialmente en época invernal.

VRS (más frecuente), Influenza A y B, parainfluenza 1, 2 y 3, Metapneumovirus, Adenovirus (neumonía grave con secuelas pulmonares).

  • Bacteriana: Predomina en el recién nacido, preescolar y escolar.

Streptococcus pneumoniae (más frecuente), Mycoplasma pneumoniae (preescolares, escolares, adultos), Chlamydia pneumoniae (escolares), Chlamydia trachomatis (RN), Haemophilus influenzae b (serotipos no tipificables), Staphylococcus aureus (neumonía grave), Streptococcus pyogenes (neumonía grave con shock y supuración pulmonar)

  • Mixtas: Cualquier combinación entre agentes patógenos. Más frecuentes: VRS o influenza con neumococo. Varicela predispone a infección por S.pyogenes y S.aureus.

Diagnóstico clínico: Tos, fiebre y dificultad respiratoria. En las primeras 48 h, un examen pulmonar normal no descarta neumonia

  • < 3 meses o prematuro: Tos, polipnea, taquipnea, pausas respiratorias, apneas, fiebre o hipotermia, decaimiento, rechazo alimentario, diarrea.
  • Lactante: CEG, rechazo alimentario, quejido, polipnea, taquipnea, retracción torácica, aleteo nasal. Al examen pulmonar se pueden auscular crépitos, espiración prolongada, sibilancias (sin signos clásicos de condensación).
  • Preescolar y escolar: Tos, fiebre, disnea, puntada de costado, dolor abdominal, vómitos, calofríos, expectoración. Al examen: Matidez, broncofonía, soplo tubario y crépitos. Derrame pleural: MP disminuido o abolido localmente, soplo pleurítico.
  • Escolares y adolescentes: Si presenta paroxismos de tos persistente, BEG y otros casos familiares, sospechar Mycoplasma pneumoniae.

Complicaciones: Derrame pleural, neumotórax, derrame pericárdico, Miocarditis, septicemia, atelectasia, neumatoceles, necrosis pulmonar, absceso pulmonarExámenes complementarios:

  • Radiografía de tórax: Apoyo diagnóstico, no de rutina, control de evolución en paciente hospitalizado y descartar complicaciones (derrames y atelectasias). Control radiológico en neumonía “redonda” (descartar tumores o quistes), neumonía complicada y neumonía refractaria a tratamiento.
  • Oximetría de pulso: Util, ya que cianosis es un signo tardío y grave de hipoxia.

Diagnóstico diferencial

  • Lactante menor: Septicemia y meningitis.
  • Preescolar y escolar: Apendicitis aguda.
  • Neumonía de etiología no infecciosa: Hidrocarburos, aspirativa.

Tratamiento 

Educación a cuidadores respecto de evolución esperable (afebril tras 48 -72 h de tratamiento y mejoría del estado general). Reposo relativo, control de T°, evitar sobreabrigo Alimentación a tolerancia, líquido abundante Aseo nasal frecuente Paracetamol 15/mg/kg/dosis máximo cada 6 hrs o Ibuprofeno 10 mg/kg/dosis máximo cada 8 hrs si fiebre mayor o igual 38,5°C axilar o dolor No deben prescribirse antibióticos de rutina en niños menores de 5 años dado que la mayoría de los casos corresponderá a cuadros virales, sin embargo la diferenciación es difícil. Si existe sospecha clínica de infección bacteriana: S. pneumoniae: Amoxicilina 80-100 mg/kg/día cada 12 horas, por 7 días, máximo 2 grs. por día. En caso de intolerancia oral, derivar para tto ev. Atípicos o alergia a betalactámicos:

  • Azitromicina 10 mg/kg/día, 1 dosis/dia, por 5 días. Dosis max 500 mg/día
  • Claritromicina 15 mg/kg/día, cada 12 h, por 10 días. Dosis max 1 gr /día
  • Eritromicina 50 mg/kg/día, cada 6 h, por 10 días. Dosis max 2 gr/día

Salbutamol 2 puff cada 4-6 hrs por 5-7 días si además presenta compromiso obstructivo Los antitusivos y mucolíticos no se recomiendan. Kinesioterapia no tiene indicación para manejo de neumonía. No acelera la recuperación y podría incluso demorar la resolución de los síntomas. Podría ser beneficiosa para el manejo de atelectasias secundarias, cuando la neumonía esté resuelta. Control médico a las 24 horas si lactante < 6 meses y a las 48 horas en el niño mayor Consultar si: Progresión, fiebre >38,5° por más de 3 días, dificultad respiratoria, rechazo alimentario o decaimiento marcado Hospitalizar si: < 3 meses (riesgo de apneas y PCR), aspecto tóxico (inestabilidad hemodinámica, compromiso de conciencia, convulsiones), necesidad de oxigenoterapia (sat O2 < 93%, taquicardia, agitación, polipnea), comorbilidad (cardiopatías, enfermedades neuromusculares), vómitos y deshidratación que dificulten el tratamiento por vía oral, fracaso de tratamiento empírico, no adherencia, condiciones sociales. Prevención Vacunación oportuna en el primer año de vida.

  • Influenza: Niños entre 6 y 23 meses. Cualquier edad si FR, a partir de 6 meses.
  • H. influenzae b: 2-4 y 6 meses.
  • S. pneumoniae conjugada: 2, 4 y 12 meses.

Coqueluche (Tos ferina o Pertussis) Enfermedad infecto-contagiosa de etiología bacteriana que afecta vía aérea alta y baja, de curso prolongado (más de 6 semanas) y eventual compromiso sistémico (enfermedad grave). Enfermedad de notificación obligatoria. Requiere medidas de control de contactos y en brote. 

Etiología:Bordetella pertussis.

 Clínica:

  • Cuadro catarral (1-2 sem) que evoluciona con tos progresiva, paroxística, emetizante, de gran intensidad, con episodios en salva, que puede provocar cianosis y apnea, a veces con “gallito” inspiratorio (4 semanas). La tos puede durar entre 1 y 3 meses.
  • Apnea en < 3 meses. Riesgo vital en < 6 meses
  • Al examen físico: Normal o congestión facial, petequias, hemorragias subconjuntivales, ocasionalmente epistaxis. El examen pulmonar es normal.

Criterios diagnósticos

  • Cuadro de tos de más de 7 días de evolución acompañado de paroxismos de tos, estridor inspiratorio o vómito inducido por tos.
  • Síndrome apneico (< 3 meses).

Considerar antecedentes epidemiológicos (brote epidémico, antecedente de contacto) e historial de esquema vacunación incompleto. Coqueluche grave: Dificultad respiratoria, hipoxemia grave refractaria, taquicardia sinusal (>190 lpm), hiperleucocitosis, hipertensión pulmonar refractaria a tratamiento y de resultado fatal.

Complicaciones: Neumonía, atelectasia, convulsiones, hipoglicemia, hemorragia intracraneana, encefalopatía Exámenes complementarios:

  • Hemograma durante la 2ª semana: Leucocitosis, habitualmente sobre 20.000, con predominio de linfocitos (mayor a 70% o recuento absoluto de linfocitos de 10.000)
  • Inmunofluorescencia directa (IFD) para Bordetella.

Diagnóstico diferencial: Síndrome coqueluchoídeo. Entidad similar, pero de evolución más corta y benigna, sin efectos sistémicos. Producida por Virus respiratorios (Adenovirus, Virus respiratorio sincicial, Rinovirus), Chlamydia trachomatis (<2 meses), Mycoplasma y Clamydia pneumoniae (preescolar y escolar) Tratamiento Educación a cuidadores respecto a evolución esperable (tos persistente por 3 a 4 semanas) Reposo relativo, control de T°, evitar sobreabrigo Alimentación a tolerancia, líquido abundante Aseo nasal frecuente Paracetamol 15/mg/kg/dosis o Ibuprofeno 10 mg/Kg/dosis si dolor o fiebre≥ 38,5°C axilar El uso de antibióticos no modifica el curso clínico, pero permite cortar la cadena de transmisión. Completar al menos 5 días de tratamiento antes de retornar al Jardín Infantil.

  • Azitromicina: 10 mg/kg/día por 5 días. Una dosis diaria.
  • Eritromicina: 50-60 mg/kg/día, cada 6 h, por 7 días. Dosis máxima: 2 gr/día.
  • Claritromicina: 15 mg/kg/día, cada 12 h, por 7 días. Desde el primer mes de vida
  • Cotrimoxazol (alergia a macrólidos): 40 mg/kg/día de Sulfametoxazol cada 12 h por 14 días. Dosis max 1600 mg/día (contraindicado en <2 meses).

Los antitusivos y mucolíticos no se recomiendan. No existe evidencia sobre intervenciones para el tratamiento de la tos, por lo que no se justifica su uso. Consultar si: Progresión, fiebre >38,5° por más de 3 días, dificultad respiratoria, crisis de apnea, rechazo alimentario o decaimiento marcado Manejo de contactos:

  • Persona que duerme bajo el mismo techo (contacto estrecho y prolongado), contactos con riesgo de evolucionar a enfermedad intensa o grave (lactantes < 1 año, esquema de vacunación < 3 dosis, embarazadas 3° trimestre, Adultos >65 años, pacientes crónicos respiratorios o cardiovasculares).
  • En caso de brote: Profesores expuestos y personal de salud.
  • Quimioprofilaxis: Sólo para los contactos de riesgo. En caso de brotes, administrar además a contactos cercanos como medida de control de brote. Puede ser administrada hasta 21 días del contacto con el caso primario.
  • El tratamiento de los contactos es idéntico al de los casos.
  • Contactos < 6 años no vacunados o < de 5 dosis de vacuna D.P.T., iniciar o completar el esquema de vacunas, de acuerdo al calendario PNI.
  • Registrar aparición de síntomas respiratorios en todos los contactos durante 14 días después de la exposición.

Hospitalización si: RN y < 3 meses, coqueluche grave, neumonía, insuficiencia respiratoria, complicaciones sistémicas (convulsiones, encefalitis). Influenza Enfermedad respiratoria aguda de origen viral. Problema de salud pública por su elevado potencial epidémico y mortalidad especialmente en grupos de riesgo. El potencial epidémico se explica por su transmisibilidad, variabilidad antigénica y posibilidad de intercambio genético entre virus de origen humano y animal. Etiología: Influenza. 3 serotipos (A, B y C). La enfermedad epidémica es causada por tipos A y B. Los tipo A, se clasifican en subtipos de acuerdo a los antígenos de superficie, hemaglutinina (HA) y neuraminidasa (NA) y son los únicos que pueden ocasionar una pandemia. Clínica

  • Fiebre elevada de comienzo súbito (2 a 5 días), calofríos, malestar general, mialgias difusas, cefalea de predominio frontal u holocránea, artralgias, dolor ocular y fotofobia. Luego, cuadro catarral (odinofagia, congestión nasal, rinitis y tos) por más de una semana. Otros sintomas: Inyección conjuntival,dolor abdominal, náuseas, vómitos y diarrea.
  • Lactantes: Fiebre, tos, congestión nasal, irritabilidad, disminución del apetito, vómitos, diarrea, dolor abdominal, letargia y dificultad respiratoria. En otros, sólo fiebre y convulsiones. En < 3 meses, se pueden presentar apneas.
  • Al examen: Desde eritema faríngeo y adenopatías cervicales pequeñas, hasta neumonía.

Criterios diagnósticos

  • Antecedente epidemiológico (antecedentes de contacto).
  • Fiebre ≥ a 38,5°C, tos, asociado a alguno: mialgias, odinofagia o cefalea.
  • Examen físico compatible.

Exámenes complementarios El diagnóstico definitivo requiere estudio virológico con inmunofluorescencia (IF). IF negativa NO descarta influenza en períodos de alta circulación. No pedir exámenes de rutina para la confirmación de la influenza en APS, diagnóstico clínico e inicio de manejo frente a la sospecha sindromática. Se puede utilizar la inmunofluorescencia indirecta (IFI) (resultado en 1-4 hrs) o test pack en centros centinelas o pacientes con alto riesgo de complicación. ‘Complicaciones: Otitis media aguda, neumonía (atribuible al virus y/o sobreinfección bacteriana), miositis, rabdomiolisis, miocarditis, pericarditis, mielitis transversa, síndrome de Guillain Barré y encefalitis. El Síndrome de Reye está asociado al uso de ácido acetilsalicílico (raro) Diagnóstico diferencial: Resfrio común, faringoamigdalitis estreptocócica, adenovirus, enterovirus y arbovirus. Tratamiento Educación a cuidadores respecto de la evolución esperable (fiebre alta por 2-5 días, malestar general importante) Reposo relativo intradomiciliario (para evitar los contagios), control de T° Alimentación a tolerancia, líquido abundante Aseo nasal frecuente Paracetamol 15/mg/kg/dosis o Ibuprofeno 10 mg/Kg/dosis si dolor o fiebre mayor o igual 38,5°C axilar (está contraindicado el uso de ácido acetilsalicílico) Tratamiento antiviral: Antes de 48 hrs desde la aparición de los síntomas si:

  • Condición de riesgo para enfermedad respiratoria grave: <2 años, inmunodepresión, diabetes, daño pulmonar crónico, SBOR, asma, cardiopatías congénitas, insuficiencia renal crónica, enfermedad neuromuscular, epilepsia.
  • No se recomienda en < 3 meses, salvo casos críticos manejados en unidad de cuidados intensivos.
  • Oseltamivir: Tratamiento de elección. Dosis ajustada según peso*

Los antitusivos y mucolíticos no se recomiendan Consultar si: Progresión, fiebre >38,5° por más de 3 días, dificultad respiratoria, rechazo alimentario o decaimiento marcado. Manejo de contactos:

  • Persona que habita bajo el mismo techo o que ha estado en contacto cercano con un caso sospechoso o confirmado de Influenza. Incluye al personal de salud.
  • Contacto cercano: A menos de 1,0 mt., por > 15 minutos con un paciente con Influenza sospechosa o confirmada.
  • Quimioprofilaxis: Contacto inmunodeprimido vacunado o no, embarazada vacunada o no, personal de salud no vacunado que no haya usado barrera de protección.

§  Influenza: Niños entre 6 y 23 meses. Cualquier edad si FR, a partir de 6 meses.

§  H. influenzae b: 2-4 y 6 meses.

§  S. pneumoniae conjugada: 2, 4 y 12 meses.

Tratamiento de personas desde el primer episodio de esquizofrenia

Garantías

Garantía de acceso: Todo Beneficiario con sospecha de esquizofrenia en quienes se manifiestan por primera vez los síntomas a partir del 1° de Julio de 2005:

  • Con  sospecha, tendrá acceso a evaluación diagnóstica, confirmación diagnóstica y tratamiento inicial por 180 días.
  • Con confirmación diagnóstica, continuará tratamiento.

Garantía de oportunidad: Diagnóstico

  • Atención por especialista dentro de 20 días desde derivación.

Tratamiento

  • Inicio desde indicación del especialista.

Objetivo guía

  • Favorecer la detección y tratamiento precoz de personas con esquizofrenia.
  • Disminuir las complicaciones médicas y sociales de la esquizofrenia, mediante el tratamiento oportuno, continuo, eficiente, con protagonismo de la persona afectada y su familia, basado en las recomendaciones emanadas de la evidencia.
  • Contribuir al desarrollo de contextos sociales que favorezcan el reconocimiento y respeto de los derechos de las personas con esquizofrenia, su plena inclusión social y ejercicio de ciudadanía, de modo de facilitar su integración, vinculación, nivel de funcionamiento, ajuste biopsicosocial y mejoramiento de su calidad de vida.
  • Favorecer el uso racional de recursos mediante las recomendaciones de las intervenciones más costo-efectivas para el tratamiento de personas con esquizofrenia.

RECOMENDACIONES

Sospecha diagnostica: (figura 1 y 2)

  • Controlar y evaluar la presencia de otros síntomas que sugieran esquizofrenia, a toda persona que, sin diagnóstico previo de esquizofrenia, presente: cambios de comportamiento como aislamiento, disminución del rendimiento escolar; dificultad para entender sus ideas; uso de explicaciones metafóricas o extrañas; cambios en hábitos higiénicos, vestimenta, adornos.
  • Toda persona con episodio psicótico sin diagnóstico previo de esquizofrenia debe ser derivada para evaluación diagnóstica por especialista.
  • Los profesionales de salud deben estar capacitados en el reconocimiento de síntomas tempranos de un episodio psicótico.
  • Entregar consejería y capacitación en identificación de síntomas tempranos de un episodio psicótico y factores de riesgo (consumo de marihuana en adolescentes y el antecedente de familiares con diagnóstico de esquizofrenia o psicosis) a familias de alto riesgo.

Confirmación diagnóstica

En la actualidad, las manifestaciones propias de la esquizofrenia son conceptualizadas como pertenecientes a cuatro grandes dimensiones:

  • Síntomas positivos como alucinaciones y delirios, trastornos del pensamiento.
  • Síntomas negativos como ensimismamiento, aplanamiento afectivo, abulia, falta de proyectos y propósitos.
  • Síntomas cognitivos como déficit en la atención, memoria y función ejecutiva.
  • Síntomas afectivos como disforia, humor depresivo, impulsividad.

Toda persona derivada a especialidad por sospecha de un episodio psicótico sin diagnóstico previo de esquizofrenia, o con sospecha de un primer episodio de esquizofrenia debe ser ingresada a un proceso de evaluación diagnóstica para confirmar o descartar la esquizofrenia. El proceso de evaluación diagnóstica:

  • Debe incluir al menos: evaluación clínica, examen mental, evaluación psicológica, social, de discapacidad y habilidades, exámenes de apoyo, diagnóstico de comorbilidad, diagnóstico diferencial y tratamiento de prueba, según esquema recomendado para la etapa aguda de la esquizofrenia.
  • Tiene una duración de entre 30 días o menos hasta 6 meses para aquellos casos en que no se cumplen los criterios CIE–10 para esquizofrenia, pero existe una alta sospecha de ella. En personas menores de 20 años con una presentación clínica muy difusa, ésta evaluación diagnóstica podría prolongarse por hasta 12 meses.
  • A todos se le deben practicar los siguientes exámenes: Hemograma, TSH, Perfil Lipídico, Pruebas Hepáticas y Glicemia.
  • Según las circunstancias clínicas se deberá solicitar en los casos que lo ameriten: Uremia, Examen de Orina Completo, Screening de Drogas (1 o 2 de más probable consumo), TAC de Cerebro, Detección de VIH, Test de Embarazo, Electroencefalograma estándar, y/o con privación de sueño y Psicodiagnóstico
  • Debe incluir diagnóstico diferencial (tabla N°2) para descartar la presencia de las siguientes condiciones: Trastornos del Animo, Trastorno Esquizoafectivo, Trastorno Delirante, Trastorno Psicótico Reactivo, Trastorno del Desarrollo, Trastornos de Personalidad, Psicosis por consumo de sustancias psicoactivas; Cuadros neurológicos como Epilepsia y Tumores cerebrales, Enfermedades cerebro vasculares, TEC y Otras enfermedades neurológicas.

Realizar TAC de cerebro a toda persona con sospecha de primer episodio de esquizofrenia que no responde al tratamiento de prueba pasado los 3 meses de iniciado el proceso de evaluación diagnóstica Tratamiento(Tabla N°3,7 y 9)

El tratamiento de las personas con esquizofrenia debe ser personalizado en un plan individual de tratamiento integral que se elabora en base al diagnóstico integral y en consenso con el usuario y su familia. La persona con un primer episodio de esquizofrenia requerirá tratamiento en tanto persista el diagnóstico de esquizofrenia, adecuando la intensidad y énfasis de las intervenciones según se manifiesten las distintas etapas de la enfermedad. Las intervenciones terapéuticas varían para cada una de las 3 fases de la enfermedad (aguda, de recuperación, de compensación). El tratamiento debe incluir siempre los siguientes 4 componentes: evaluación integral, intervenciones psicosociales, farmacoterapia y servicios de apoyo. La evaluación de la respuesta clínica debe considerar variables relacionadas con los síntomas, con las conductas de la persona y con su vivencia subjetiva de bienestar o malestar. Las intervenciones psicosociales:

  • Fase aguda: deben considerar acciones que contribuyan a superar la situación de crisis del individuo y su familia.
  • Fase de recuperación: deben considerar intervenciones específicas adicionales que contribuyan a facilitar la relación entre el individuo afectado y su entorno natural.
  • Fase de compensación: deben considerar intervenciones que contribuyan a la permanencia del individuo en su entorno natural y a mejorar su calidad de vida.

Terapias e intervenciones no farmacológicas:

  • Terapia de arte: con cualquier modalidad, debe considerarse en el tratamiento tanto en la fase aguda como en la fase de recuperación, particularmente en caso de síntomas negativos marcados.
  • Intervenciones familiares: deben incluirse en el tratamiento de toda persona con esquizofrenia y en todas las fases de la enfermedad, especialmente en los casos con recaídas recientes o con riesgo de recaída. Si es posible, se debe incluir a la persona con esquizofrenia en las intervenciones familiares.
  • Terapia cognitivo conductual (TCC): se recomienda en el tratamiento de las persona con esquizofrenia, puede iniciarse en la fase aguda y debe incluir al menos 16 sesiones consecutivas desarrolladas según un manual de tratamiento con evidencia de eficacia.

Tratamiento farmacológico:

  • Fase aguda: se debe iniciar tratamiento con el antipsicótico más adecuado al perfil sintomático que presenta la persona, en dosis cercanas al límite inferior del rango recomendado.
  • Fase de recuperación: debe apuntar a optimizar los resultados sobre los síntomas y a manejar los posibles efectos colaterales.
  • Fase de compensación: debe apuntar a optimizar el funcionamiento y minimizar el riesgo de recaídas, con especial énfasis en la vigilancia de la aparición de efectos colaterales más tardíos como la diskinesia tardía, el aumento de peso y los trastornos metabólicos y en la presencia de síntomas precursores de una recaída.

Elección del antipsicótico

  • Debe estar basada en la historia de respuesta del paciente a uno u a otro medicamento y el perfil de efectos colaterales.
  • Antes de indicar un determinado antipsicótico, informe al usuario acerca de los efectos colaterales de los distintos antipsicóticos (tanto convencionales como atípicos) y analizando en conjunto las distintas alternativas de modo que él/ella decida cuál prefiere usar.
  • No es recomendable usar olanzapina o quetiapina si la persona padece de obesidad, diabetes mellitus o dislipidemia. En esos casos es preferible usar aripiprazol o un antipsicótico convencional.
  • Para las personas con primer episodio de esquizofrenia se recomienda utilizar antipsicóticos orales. Si presenta riesgo cardiovascular o tiene antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular, solicite un ECG antes de iniciar la medicación con un antipsicótico.
  • Se recomienda no utilizar dosis iniciales altas en el tratamiento con antipsicóticos
  • Se recomienda no utilizar combinaciones de antipsicóticos como tratamiento regular, excepto por periodos breves por ejemplo al cambiar de medicamento.
  • Se recomienda tratamiento con clozapina para personas con esquizofrenia cuya enfermedad no ha respondido adecuadamente al tratamiento después del uso secuencial en dosis adecuadas de por lo menos dos antipsicóticos, uno de los cuales debe ser atípico.
  • Para las personas que no responden adecuadamente al tratamiento con clozapina en dosis óptimas, se recomienda agregar un segundo antipsicótico, previa medición de los niveles plasmáticos. El ensayo de la farmacoterapia combinada puede necesitar hasta 8 a 10 semanas. Se debe elegir un segundo antipsicótico que no aumente los efectos secundarios comunes de la clozapina.

Informe al usuario sobre los altos riesgos de recaída si suspenden la medicación dentro de los 2 años siguientes al inicio del tratamiento. El retiro de la medicación antipsicótica:

  • Debe hacerse en forma gradual, controlando en forma regular al usuario para monitorear la posible aparición de signos o síntomas de recaída.
  • Se debe seguir controlando, luego del retiro, al usuario por un período de al menos 2 años para monitorear la posible aparición de signos o síntomas de recaída.

En caso de mala respuesta al tratamiento (integral) revise el diagnóstico, compruebe la adherencia a la medicación, compruebe que el usuario y su familia han recibido las intervenciones psicosociales en la forma y por el tiempo definido en su PITI, evalúe otras causas como consumo de alcohol o drogas, uso concomitante de otros medicamentos, enfermedad física, etc. Se recomienda analizar y discutir estrategias de contracepción de la fertilidad en el caso de mujeres con esquizofrenia en tratamiento con antipsicóticos. En caso de embarazo:

  • Se debe evaluar con la paciente los riesgos y beneficios de suspender o continuar con el antipsicótico durante el primer trimestre de embarazo.
  • El uso de antipsicóticos de alta potencia puede ser más seguro (haloperidol). La dosis debe ser baja y durante el mínimo tiempo posible.
  • La clozapina no debe ser prescrita de rutina en mujeres embarazadas con riesgo (personal y/o antecedentes familiares) para aumento de peso o diabetes.
  • Los antipsicóticos de depósito no deben ser utilizados durante el embarazo y la lactancia.
  • La terapia electroconvulsiva es una alternativa eficaz y segura para mujeres embarazadas con esquizofrenia.

Seguimiento y Rehabilitación

  • El tratamiento de las personas con esquizofrenia debe incluir un enfoque rehabilitador durante todo el curso de la enfermedad, iniciando el proceso de rehabilitación desde las primeras fases de la misma.
  • El tipo, intensidad y énfasis de las intervenciones de rehabilitación deben ajustarse a las necesidades de cada fase de la enfermedad, según éstas se vayan manifestando.

Epilepsia en el niño

Garantías

Garantía de acceso: Todo Beneficiario desde un año y menor de 15 años:

  • Con sospecha a partir del 1 Julio de 2013, tendrá acceso a evaluación inicial durante 180 días y confirmación diagnóstica
  • Con confirmación diagnóstica, tendrá acceso a tratamiento.
  • En tratamiento, tendrá acceso a continuarlo.

Garantía de oportunidad: Diagnóstico

  • Evaluación por especialista dentro de 60 días desde la derivación

Tratamiento

  • Dentro de 7 días desde la confirmación diagnóstica.

Objetivo guía

  • Orientar a médicos generales, médicos especialistas pediatras o neurólogos y a otros profesionales de la salud en el manejo óptimo de la epilepsia en el niño, en etapa de diagnóstico y de tratamiento.
  • Orientar en la utilización adecuada en los recursos sanitarios disponibles.
  • Beneficiar a niños con epilepsia, para otorgarles una atención homogénea y de calidad contrastada.
  • Mejorar la distribución de los pacientes en la Red Asistencial.

RECOMENDACIONES

SOSPECHA DIAGNÓSTICA Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL. Anamnesis:

  • Precisar todos los síntomas y signos que preceden la eventual pérdida de conciencia, dando énfasis en el orden de aparición y la duración de cada uno de estos.
  • Prestar atención a la presencia de eventuales signos marcadores (que orientan a un tipo particular de crisis) y pesquisar dirigidamente la existencia de otros síntomas o signos habitualmente asociados al signo marcador.
  • Pesquisar dirigidamente signos que permitan sospechar que el paciente sufrió una crisis convulsiva (mordida de lengua o de mejillas, mialgias, cefalea, señales de haber orinado o defecado).
  • Pesquisarán signos indirectos que permitan estimar la duración de la fase amnésica, (en segundos, compatible con ausencias, en menos de cinco minutos, compatible con crisis parcial compleja o en decenas de minutos, compatible con la fase confusional postcrítica de una crisis convulsiva generalizada). Uno de los criterios más útiles es el tiempo necesario para desplazarse entre el último punto que el paciente recuerda antes de perder la conciencia y el punto en que volvió plenamente en sí.

Interrogatorio del testigo: Se solicitará al testigo describir todos los signos que preceden la eventual pérdida de conciencia, en su orden de aparición, y precisando su duración. Se analizará luego todo lo que ocurre durante la fase de pérdida de conciencia: Automatismos:

  • Precisar la naturaleza: simples o elaborados.
  • Precisar la calidad: oroalimentarios, gestuales, de deambulación, verbales, etc.

Caídas:

  • Precisar atonía o hipertonía
  • Precisar movimientos previos o en curso de la caída (orientación o versión cefálica, movimientos de extremidades, enrrollamiento).
  • Precisar si, una vez que en el suelo hace o no movimientos, y la naturaleza de los movimientos (clonías, tónico-posturales, seudo-intencionales, movimientos evidentemente intencionales).

Convulsiones:

  • Precisar la duración de esta fase.

Pesquisar eventuales signos vegetativos (cianosis, palidez, hipersalivación, broncorrea, micción o defecación). Pesquisarán eventuales signos que orienten a un origen focal (desviación de la comisura bucal, clonías faciales lateralizadas, mayor violencia o mayor duración de las clonías sobre las extremidades de un lado que sobre las del otro). Si el testigo es un médico se esperará que sea capaz de informar sobre el estado de las pupilas (midriasis o no), sobre la ocurrencia o no de respuestas de defensa y sobre la presencia o no de signo de Babinski. Se analizará finalmente la fase post crítica, precisando la ocurrencia o no de fase confusional post crítica (evidente para el testigo cómo una fase durante la cual el comportamiento del paciente es francamente anormal) y su duración. Semiologías incompatibles con mecanismo comicial: Atonía generalizada prolongada por minutos de duración, Hipertonía generalizada prolongada por minutos de duración. Discordancia entre los elementos semiológicos.

  • Ejemplo: una paciente con aparente crisis convulsiva generalizada que presenta resistencia a la apertura ocular pasiva o/y oposición a la movilización pasiva de las extremidades o/y movimientos de defensa dirigidos o/y respiración profunda y regular.

En pacientes que han recibido ya un diagnóstico y un tratamiento por epilepsia, una historia de respuestas aleatorias al tratamiento particularmente si incluye agravación en curso de tratamiento antiepiléptico y mejorías en curso de tratamientos potencialmente epileptógenos, tales como los antidepresivos o los neurolépticos). Alta frecuencia de crisis, aparentemente severas (convulsivas) sin secuelas. Los síntomas y signos habituales de crisis de epilepsia no son patognomónicos de dicha enfermedad, podrían tener un mecanismo epiléptico, o bien, ser de una naturaleza no epiléptica.

1.- Posible epilepsia:

  • Uno o más de eventos caracterizados por alteración de conciencia, caída, sacudidas violentas, sugiere crisis tónico-clónica generalizada.
  • Historia de eventos caracterizados por pérdida de conciencia breve, sin caída ni convulsiones: sugiere ausencias o crisis parciales complejas.
  • Historia de eventos caracterizados por alteración de conciencia con comportamiento automático, sugiere crisis parciales complejas con automatismos.
  • Historia de eventos dominados por movimientos anormales, involuntarios, con conciencia conservada, sugiere crisis parcial simple de semiología motora.
  • Historia de eventos caracterizados por un mismo tipo de síntoma neurológico anormal de duración breve (menos de 5 minutos): sugiere crisis parcial simple.

2.- Probable epilepsia:

  • Cuando además los síntomas o signos no son explicables por ningún otro tipo de crisis orgánicas’.

3.- Epilepsia de certeza: – Los síntomas aparecen en secuencia temporal y anatómica, correspondiendo al inicio de la propagación de la descarga epiléptica a través de la corteza cerebral, con otros síntomas y signos de manera estereotipada de un episodio al otro. – El patrón resultante es compatible con alguno de los tipos de crisis descritos en las clasificaciones internacionales de crisis y de epilepsias (ILAE). Diagnóstico diferencial: Eventos paroxísticos pueden ser confundidos con crisis epilépticas. Ellos son los siguientes:

Causales de compromiso de conciencia: Causales de movimientos anormales:
Síncope (no cardiogénico o cardiogénico).Accidentes isquiémicos transitorios.Hipoglicemia.Crisis de pánico Cataplexia.Temblor, Coreoatetosis, Distonía paroxísticas o Tics.Vértigo paroxístico.Aura migrañosa.Patología del sueño REM.Episodios de descontrol de impulsos.

Todo niño con una primera crisis no febril, debe ser evaluado lo más pronto posible por un neurólogo, para asegurar un diagnóstico preciso y precoz.

CONFIRMACIÓN DIAGNÓSTICA:

Médico especialista (Neurólogo infantil) El médico general puede asumir la responsabilidad del diagnóstico e inicio de tratamiento, sólo cuando, por razones geográficas o climáticas, sea imposible obtener consulta oportuna con el neurólogo. El neurólogo no puede limitarse a un diagnóstico amplio de epilepsia. Desde la primera consulta debe intentar al menos una clasificación de la epilepsia. La decisión acerca de la naturaleza epiléptica o no epiléptica de las crisis debe basarse en el análisis del conjunto de síntomas y signos en curso de la crisis, considerando en particular su secuencia de ocurrencia. No es posible hacer un diagnóstico basados en la presencia o ausencia de síntomas o signos aislados. Los niños con epilepsia, sus familiares o cuidadores deben tener acceso a información acerca de: epilepsia en general, opciones de diagnóstico y tratamiento, medicamentos y efectos colaterales, tipo de crisis, eventos provocadores de crisis, manejo de crisis, aspectos psicológicos, beneficios sociales, pronóstico, muerte súbita y epilepsia, aspectos educacionales, status epiléptico, planificación familiar en mujeres adolescentes.

Exámenes Complementarios en el Diagnóstico de las Epilepsias: Electroencefalograma (EEG):

  • En los pacientes que requieran un Electroencefalograma (EEG), se recomienda realizarlo lo antes posible después de una crisis.
  • El EEG debe realizarse solamente como apoyo diagnóstico de la epilepsia.

Exámenes generales:

  • Luego de una primera crisis, es necesario realizar estudios de sangre de rutina para identificar causas metabólicas comunes de crisis, tales cómo anormalidades de electrolitos, glucosa, calcio, magnesio, enfermedades hepáticas o renales. A veces se justifica pesquisar tóxicos. Se requiere punción lumbar si se sospecha meningitis o encefalitis.
  • En caso de duda diagnóstica debe solicitarse un Electrocardiograma.
  • Debe considerarse evaluación neuropsicológica en niños con epilepsia y problemas de aprendizaje.

Neuroradiología:

  • La resonancia magnética cerebral es el estudio por imágenes de elección enpacientes con epilepsia y es particularmente útil en quienes, la historia, el examen neurológico o el EEG, sugieren origen focal de sus crisis, en quienes las crisis, persisten a pesar de un fármaco de primera línea correctamente realizado, en aquellos niños con inicio de las crisis antes de los 2 años de edad.
  • No se necesitan neuroimágenes como examen de rutina, cuando se tiene un diagnóstico confiable de epilepsia generalizada idiopática y si hay respuesta rápida y completa a los medicamentos antiepilépticos de primera línea.

TRATAMIENTO:

(DENTRO DE 20 DÍAS DESDE LA CONFIRMACIÓN DIAGNÓSTICA) La decisión de iniciar la terapia con fármacos antiepilépticos en un paciente debe ser efectuado por el médico especialista en acuerdo con la familia o cuidadores. El tratamiento farmacológico para la epilepsia se debe iniciar una vez confirmado el diagnóstico y luego de la ocurrencia de 2 ó más crisis epilépticas espontáneas. De manera excepcional, existe la indicación de iniciar el tratamiento en la ocurrencia de una primera crisis de epilepsia generalizada. Cuando:

  • El paciente tiene una historia previa de mioclonias, ausencias o crisis parciales.
  • El EEG muestra alteraciones inequívocas de descargas epilépticas.
  • El niño tiene lesiones o malformaciones congénitas de la corteza cerebral.
  • El médico o el niño y su familia considera inaceptable el riesgo de tener recurrencia de crisis.
  • Existe déficit neurológico en el examen físico.
  • El fármaco debe ser seleccionado de acuerdo al tipo de síndrome, tipo de crisis, comorbilidad del paciente y comedicación que reciba.
  • En pacientes recién diagnosticados con crisis parciales y crisis tónico clónicas generalizadas, se usan:
  • Si no se logra control de crisis en monoterapia, agregar AVP a la CBZ o a la FT, o agregar FT o CBZ al AVP.
  • Los pacientes deben iniciar la terapia farmacológica con un solo antiepiléptico y se les debe advertir los efectos secundarios y de la eventualidad de fracaso de la terapia a pesar del tratamiento bien llevado, lo que determinará intentar con un segundo fármaco de segunda línea o fármacos nuevos.
  • Los nuevos fármacos antiepilépticos o fármacos noveles Gabapentina (GBP),Lamotrigina, Topiramato, Levetiracetam (LEV) y Oxcarbazepina (OXC), se recomiendan como terapia de asociación cuando el paciente no ha obtenido respuesta satisfactoria a los fármacos de primera y/o de segunda línea en monoterapia o terapias asociadas, o bien, cuando el paciente ha presentado un perfil de efectos secundarios intolerables a estos fármacos iniciales.

| La mantención del tratamiento va a depender del plan diseñado por el médico especialista (decidir la frecuencia de los controles, considerar el tipo y la frecuencia de crisis, las respuestas clínicas así cómo los efectos secundarios de los fármacos). La adherencia al tratamiento debe ser óptima, tomando en cuenta los siguientes hechos:

  • Educar a los pacientes y su familia, en relación a los objetivos del tratamiento.
  • Indicar esquemas terapéuticos de la forma más sencilla posible.
  • Establecer la mejor relación entre el equipo tratante, los pacientes y el entorno familiar.
  • Considerar los efectos colaterales de los fármacos en relación a la actividad social o educacional del paciente.

Indicación de Medición de Niveles Plasmáticos de fármacos antiepilépticos:

  • Sospecha de una mala adherencia terapéutica en los fármacos preescritos.
  • Sospecha de toxicidad farmacológica.
  • Necesidad de ajustar la dosis del fármaco.
  • Interacciones con otros fármacos.
  • En condiciones específicas, como un status epilépticos, embarazo y/o comorbilidad médica severa.

Suspensión de fármaco al final del tratamiento: Debe ser realizada por neurólogo. Debe realizarse lentamente (por lo menos 2 a 3 meses cada fármaco), por riesgo de recurrencia de crisis. No debe efectuarse antes de los 2 años de tratamiento sin crisis.

Efectos secundarios de los fármacos antiepilépticos:

  • Ellos constituyen uno de los factores que con mayor frecuencia motivan la interrupción de la terapia antiepiléptica. Muchos de los efectos secundarios son discretos o de menor cuantía y no interfieren con la calidad de vida.
  • Exantema cutáneo: El efecto secundario más común, que ocurre aproximadamente en un 10% de los pacientes en terapia con Carbamazepina, Fenitoína y Lamotrigina. Ello se resuelve generalmente con interrupción de la terapia farmacológica. Uno de cada 1000 pacientes puede presentar reacciones graves, lo que generalmente ocurre cuando la introducción del fármaco se realiza con dosis iniciales muy altas.
  • Hipersensibilidad: En pacientes tratados a largo plazo, aparecen síntomas como fiebre,exantema, linfadenopatía y falla multiorgánica ocurre aproximadamente en 4 de cada10.000 pacientes en tratamiento con Carbamazepina, Lamotrigina, Fenitoína ofenobarbital.
  • Discrasias sanguíneas: Como por ejemplo, la leucopenia por Carbamazepina y latrombocitopenia por Ácido Valproico generalmente son discretas. Las alteracioneshematológicas severas ocurren en 6 de cada 10.000 pacientes.
  • Hiponatremia (sodio menor que 135 meq/lt): Se encuentra aproximadamente en un20% de pacientes que toman Carbamazepina u Oxcarbazepina, la cual generalmentees bien tolerada.
  • Reacciones psicóticas: Ocasionalmente se pueden observar en pacientes que inician laterapia con una nueva droga antiepiléptica, por lo que se deben consignar losantecedentes psiquiátricos previos y observar su reversibilidad al suspender la droga.

Recomendaciones terapéuticas no farmacológicas: Con el propósito de evitar recaída de crisis en pacientes que están bien medicados, de acuerdo al tipo de crisis y diagnóstico sindromático se debe sugerir:

  • Mantener buena adherencia a los fármacos y no efectuar suspensiones sin indicación del especialista.
  • No consumir alcohol ni drogas psicotropas
  • Evitar la privación de sueño.

Epilepsia y Mujer Adolescente: En las mujeres que tienen epilepsia y en edad fértil, debe considerarse el uso de anticonceptivos hormonales y el embarazo. La elección de los fármacos antiepilépticos, debe estar determinado fundamentalmente, por factores que consideren el potencialteratogénicos de los antiepilépticos y la interacción con los anticonceptivos hormonales, así como los efectos cosméticos que puedan producir algunos fármacos.

MANEJO DEL STATUS CONVULSIVO TÓNICO CLÓNICO GENERALIZADO: En una crisis prolongada de menos de 5 minutos, el diazepam rectal es seguro y efectivo como tratamiento de primera línea. El midazolam bucal puede ser otra alternativa más fácil de utilizar. 0-5 minutos:

  • ABC de reanimación básica.
  • Confirmar diagnóstico de Status convulsivo.
  • Soporte y monitoreo hemodinámico y cardiovascular, incluyendo vía venosa, sonda Foley, oxigenoterapia y muestras para hemograma, uremia, glicemia, gases arteriales, electrolitos plasmáticos, pruebas coagulación y enzimas hepáticas. Dejar 5 ml desuero y 50 ml de orina para análisis de niveles de anticonvulsivantes y screening toxicológico.
  • Según el contexto clínico, solicitar Rx Tórax, Tomografía Axial Computarizada y/o Resonancia Magnética cerebral y punción lumbar.
  • Lorazepam 0.1 mg/kg Endovenoso (EV) a velocidad de 2 mg/min, o diazepam 10 – 20mg. E.V. a velocidad de 5 mg/min, como droga de segunda línea.

6-10 minutos:

  • Solicitar Electrocardiograma y Electroencefalograma.
  • Buscar signos neurológicos focales.
  • Si la crisis no cesa, repetir dosis de lorazepam o diazepam
  • Tiamina 100 mg E.V. seguido de 50 ml de solución glucosada al 50%.

10-30 minutos:

  • Si persisten crisis, usar Fenitoína 15-20 mg/kg, E.V., a no más de 50 mg/min, bajo monitoreo de presión arterial y frecuencia cardíaca. Si al cabo de su administración no cesan las crisis, agregar 5 mg/kg E.V., que puede repetirse si es necesario. Se debe vigilar las reacciones alérgicas cutáneas.
  • Controlar con electroencefalograma. En caso de haber cesado crisis, descartar status no convulsivo.

30-90 minutos:

  • Si persisten crisis, intubar.
  • Administrar Fenobarbital 10-15 mg/kg/dosis a 100 mg/min.
  • Si no es efectivo, iniciar coma barbitúrico con uno de los siguientes: Propofol: 1-2 mg/kg en bolo y luego 2 a 10 mg/kg/hora, titulando según efecto o Midazolam: 0,1 – 0,2 mg/kg en bolo, y luego 0,05 a 0,5 mg/kg/hora,titulando según efecto o Tiopental 3-5 mg/kg de carga E.V. y luego titular dosis de 0,3 a 9mg/kg/hora según respuesta. Como alternativa usar Pentobarbital a 10mg/kg E.V a pasar en una hora seguido de dosis de mantención 1mg/kg/hr.
  • Control o monitoreo con electroencefalograma. Mantener al menos 12 horas sin crisis clínicas o eléctricas, para luego disminuir dosis progresivamente.

Detección y diagnóstico oportuno de los trastornos del espectro autista

Objetivo guía:

–          Detectar oportunamente (antes de los 4 años 11 meses) los TEA.

–          Diagnosticar oportunamente (antes de los 4 años 11 meses) los TEA.

–          Abordar oportunamente los TEA diagnosticados en niños y niñas menores de 4 años 11 meses en los ámbitos médico y de rehabilitación.

–          Se incluyen en el grupo objetivo algunos de los TEA definidos en el DSM-IV como:

  • Trastorno Autista: El trastorno autista, autismo infantil o autismo tipo Kanner, es la afectación más acentuada del desarrollo de las habilidades sociales, comunicativas e imaginativas, con un patrón evolutivo de desarrollo más claro y que engloba de la forma más cabal los más síntomas e indicadores según los criterios diagnósticos propios del cuadro. Se destaca una presencia mayor de déficit cognitivo y otro tipo de alteraciones
  • Trastorno de Asperger (sólo en caso de detección temprana): Trastorno menos severo, en el que destaca una ausencia de retrasos significativamente clínicos en la adquisición del lenguaje y un CI dentro de la norma, presencia de alteraciones acentuadas de las habilidades sociales, restringidas a intercambios basados en sus temas de interese, y la adherencia intensa a temas determinados y restringidos.
  • Trastorno generalizado del desarrollo no especificado: Trastorno que afecta las áreas de la interacción social recíproca, comunicación verbal y no verbal y patrones de conducta estereotipados e intereses restrictivos sin cumplir todos los criterios para clasificarlo en un cuadro en específico, y presenta un compromiso dispar en estas áreas antes destacadas. Suele ser una entidad diagnóstica ubicada entre varias otras, tanto dentro como fuera del espectro autista.

RECOMENDACIONES

Sospecha diagnóstica: 

 

–          La sospecha de TEA surge prioritariamente de la consulta pediátrica espontánea realizada por los padres o tutores o bien en el control sano a partir de la evaluación del DSPM.

–          La detección e identificación temprana de niños con TEA es esencial. Esto facilita la intervención temprana para favorecer un mejor desempeño posterior

–          No hay evidencia concluyente de cuál es la edad mínima para poder detectar alteraciones indicadoras de TEA pero los  profesionales de la atención primaria deben vigilar la presencia de posibles señales de alarma desde al menos los 6 meses de edad

–          La labor de identificación temprana de los TEA por los profesionales sanitarios se facilita teniendo en cuenta las señales de alerta en el desarrollo del niño sano. Luego la sospecha debe ser confirmada por el profesional de APS o pediatra mediante el chequeo de la presencia de Señales de Alerta de TEA.

–          El Retraso en las áreas de Lenguaje y desarrollo Social en el EEDP (a los 8 meses, 18 meses y sus repeticiones) y el Retraso en el área de Lenguaje en el TEPSI (a los 36 meses y sus repeticiones), en la evaluación del DPSM, son motivo para que el profesional de APS o Pediatra aplique la Pauta de Cotejo de Señales de Alerta de TEA.

–          En los niños/as, cuya edad fluctúa entre los 0 y 16 meses de edad, la presencia de la señal de alerta obligatoria (SAO) correspondiente a su rango etario en la Pauta de Cotejo de Señales de Alerta de TEA, más una o más de una de las señales de precaución (SP) correspondientes a su rango etario o al anterior será motivo de derivación inmediata a la etapa de Confirmación Diagnóstica.

–          En los niños/as, cuya edad fluctúa entre los 16 y 30 meses de edad, la presencia de la SAO correspondiente a su rango etario en la Pauta de Cotejo de Señales de Alerta de TEA, más una o más de una de las SP correspondientes a su rango etario o al anterior será motivo de derivación inmediata al período de vigilancia.

  • En el período de vigilancia se realiza un cribado de mayor especificidad para el cual se debe aplicar el instrumento M-CHAT/ES en 2 ocasiones, con un intervalo de 30 días entre cada aplicación. El resultado positivo para sospecha de TEA en ambas aplicaciones es motivo para derivación inmediata a la etapa de Confirmación Diagnóstica.

–          En los niños/as, cuya edad fluctúa entre los 30 meses y los 4 años 11 meses de edad, la presencia de una SAO de las correspondientes a su rango etario en la Pauta de Cotejo de Señales de Alerta de TEA, más una o más de una de las SP correspondientes a su rango etario o a los anteriores será motivo de la aplicación del M-CHAT (de forma cualitativa y complementaria) y de la posterior derivación inmediata a la etapa de Confirmación Diagnóstica.

–          Los niños/as que son hermanos, con mayor motivo si son gemelos, de niños con TEA deben ser vigilados de forma prioritaria en su desarrollo mediante el cotejo de señales de alerta de TEA. Serán cribados con el instrumento M-CHAT/ES a los 18 meses, a los 24 meses y a los 3 años

–          La identificación y posterior estimulación e intervención de los niños con TEA en edades preescolares ofrece mejores resultados para la mayoría de estos. Esta identificación favorece la intervención médica y terapéutica, planificación a nivel educativo y confiere más tiempo para un abordaje familiar, reduciendo los niveles de stress y angustia de los padres

Confirmación diagnóstica

–          En la evaluación para confirmación diagnostica deben haber al menos 2 consultas médicas en un periodo no superior a un mes. La primera es para la recepción del caso y la segunda la devolución de a información obtenida en el proceso (diagnóstico y orientaciones)

–          Una anamnesis guiada a la detección de los síntomas centrales, los síntomas asociados y las comorbilidades de los TEA puede ser considerada como una herramienta de apoyo para el diagnóstico de estos cuadros.

–          El proceso inicial de diagnóstico en TEA se inicia con la aplicación, por parte del médico coordinador del equipo, del instrumento semiestructurado “Anamnesis para Trastornos del Espectro Autista”.

–          La evaluación para confirmación diagnóstica es clínica y multidisciplinaria. En ella participan especialistas entrenados específicamente en el ámbito de los TEA como Fonoaudiólogo, Terapeuta Ocupacional, Psicólogo y Kinesiólogo.

–          Para la confirmación del diagnóstico de TEA todos los niños deben recibir una evaluación cuidadosa de sus habilidades lingüístico-comunicativas, de sus funciones neuropsicológicas, de su perfil psicométrico, de sus funciones y el procesamiento sensorial, de su funcionamiento a nivel personal y familiar, indagando particularmente en áreas como el desarrollo del juego, la vinculación afectiva, la relación social, elementos que en su conjunto pueden constituir una guía para intervención.

–          Si lo requiere el caso, pueden aplicarse pruebas orgánicas (Electroencefalograma, Resonancia Nuclear Magnética, pruebas metabólicas, cariograma, exámenes auditivos, etc.) para búsqueda de base orgánica y/o comorbilidad.

–          Las Pruebas Específicas de Diagnóstico para TEA apoyan la confirmación diagnóstica formulada de la observación clínica,  deben ser aplicadas por profesionales con un amplio dominio y experiencia en el tema para orientar y complementar su observación clínica. Su alto costo, la necesidad de especialización dada su alto nivel de especificidad y la falta de validación en el contexto nacional impiden su masificación.

Intervención inicial en rehabilitación

–          Es necesario en los casos de TEA un seguimiento conjunto de los diversos profesionales que atienden este grupo de patologías, como un grupo multidisciplinario.

–          Los niños con TEA pueden beneficiarse de la adaptación de las guías pediátricas generales para la evaluación diagnóstica de alteraciones digestivas, inmunitarias, metabólicas y nutricionales,  en el caso de comorbilidades.

–          Los niños con TEA que presenten epilepsia deben ser manejados por un especialista con amplia experiencia en estos cuadros

–          Los controles médicos deben ser cada 2 meses si el niño está bajo medicación con fármacos, en caso contrario, cada 3 o 4 meses.

–          Terapia farmacológica:

  • No está indicada para tratar los síntomas centrales del cuadro, sólo es recomendable para tratar la comorbilidad asociada o en algunos casos para facilitar la aplicación de terapias no farmacológicas.
  • Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), por ejemplo la fluoxetina, pueden ser eficaces para algunos niños con TEA y con altos niveles de ansiedad y/o síntomas obsesivos. Sin embargo, ante la ausencia de buena evidencia al respecto, estos medicamentos deben usarse con precaución, bajo un monitoreo cuidadoso y en dosis moderadas.
  • La risperidona es eficaz para reducir el comportamiento agresivo, irritabilidad y comportamientos autoagresivos en niños con TEA. Puede ser útil en la mejora de los intereses restringidos y en los patrones de comportamiento. Debe usarse con precaución debido al alto riesgo de efectos adversos (como el sobrepeso) y la incertidumbre acerca de sus efectos a largo plazo. El seguimiento de los efectos secundarios debe ser llevado a cabo de forma regular.
  • Los antipsicótcos típicos son eficaces en la reducción de las estereotipias motoras, el temperamento difícil, además de mejorar aspectos de la relación social. Estos fármacos tienen un alto índice de efectos adversos y, por tanto, no se recomienda su uso en primera instancia.
  • La evidencia científica es insuficiente para recomendar el uso de otros antipsicóticos atípicos.
  • El metilfenidato puede ser eficaz en algunos niños con TEA que tengan comorbilidad con TDAH; de todas formas debe usarse con precaución debido a los efectos secundarios que pueden darse.
  • La melatonina puede ser útil para mejorar el sueño en niños con TEA que poseen alteraciones del sueño.
  • Los medicamentos antiepilépticos, tales como el ácido valproico, lamotrigina, etc., pueden usarse en los casos de comorbilidad, como en el caso de epilepsia o crisis epilépticas.

Habilitación y rehabilitación

–          Los principales objetivos de la intervención son, por una parte, aumentar y/o mejorar el desarrollo funcional, las habilidades sociales, el simbolismo a través del juego, la autonomía en actividades de la rutina diaria, capacidades adaptativas, y, por otra, minimizar el estrés en la persona con TEA y en su familia.

–          Las áreas de intervención principales son las áreas social, comunicativo-lingüística, neuropsicológica, sensorial, familiar y educacional

–          El abordaje de un cuadro dentro de los TEA, se debe realizar en forma multidisciplinaria para a fin de mejorar el desempeño y aumentar la autonomía (Fonoaudiólogo, Terapeuta Ocupacional, Psicólogo y Kinesiólogo, entre otros).

–          Pese a no existir evidencia contundente respecto a resultados favorables para ningún modelo de intervención, se recomienda la interacción de diversos enfoques terapéuticos, de modo de atender a las necesidades individuales de los sujetos con TEA.

–          Los enfoques con mejor evidencia que los respaldan son los tratamientos conductuales, orientados en la modificación de la conducta, para la adquisición de patrones comportamentales, sociales, imaginativos y comunicativos adecuados y la reducción de conductas desadaptativas