5) Evaluación oftalmológica

Para realizar el examen visual se requieren los siguientes insumos en el box:

– Oftalmoscopio directo, otoscopio sin ventana o una linterna de bolsillo.

– Cartilla de optotipos de Snellen y de Tumbling E (bien iluminada, ubicada a 5 metros).

– Juguetes llamativos para niños y niñas.

– Idealmente: anteojos con el lente izquierdo tapado y descubierto el derecho y otro al revés u otro implemento que permita cubrir un ojo y luego el contralateral para mayores de 4 años.

Se deben seguir los siguientes pasos:

Inspección general: observar posiciones anómalas de la cabeza, comportamiento al desplazarse y comunicarse con los padres, antecedentes familiares de problemas oftalmológicos y examen de pupila debe efectuarse reflejo fotomotor y simetría de ambas pupilas.

Rojo pupilar: Debe realizarse hasta los 3 años, debe realizarse en penumbras a una distancia de aproximadamente 50 cm iluminando ambos ojos simultáneamente con oftalmoscopio, otoscopio sin ventana o linterna. El rojo pupilar normal se espera que ambas pupilas se vean rojas anaranjadas la alteración ya sea simétrico o asimétrico puede estar reflejando alteraciones a cualquier nivel de los medios transparentes del ojo.

Pruebas de alineación ocular: se realizan para detectar estrabismo (fijo o intermitente) o desviación del alineamiento de un ojo. Las pruebas son dos: test de Hirschberg y el cover test.

Test de Hirschberg: debe realizarse en todos los controles. Consiste en iluminar ambas pupilas de forma simultánea a unos 30-40 cm, observando si el reflejo de la luz está ubicado en el mismo lugar en ambas pupilas, si esta desplazado el reflejo de la luz en comparación con el otro ojo es signo de un posible estrabismo. Puede existir endodesviaciones (hacia la nariz) en el 70-75%, exodesviaciones (hacia la oreja) en el 20-25%, verticales hiper o hipotropia (hacia arriba o abajo) en menos del 5% de los casos.

Cover test: debe realizarse si el test anterior esta normal, pero quedan dudas. En esta prueba se debe mirar un objeto y se procede a ocluir un ojo observando si el ojo descubierto realiza o no un movimiento de refijación.

Ante la sospecha de estrabismo en menores de 10 años debe tenerse en cuenta los siguientes criterios, antes de una derivación por patología GES.

Estrabismo patológico: todo estrabismo permanente y todo estrabismo intermitente después de los 6 meses. Se debe derivar a oftalmólogo inmediatamente.

Estrabismo fisiológico: en menores de 6 meses puede existir estrabismo intermitente.

Pseudoestrabismo: apariencia de estrabismo a pesar de alineamiento normal. Cover test y reflejo corneal normal.

Evaluación de la agudeza visual:

En menores de 3 años se puede evaluar principalmente la fijación de la mirada y si sigue un objeto llamativo. Si la fijación no está desarrollada a los 3 o 4 meses estamos en presencia de ¨síndrome de un retardo del desarrollo de la fijación¨.

Prueba de fijación se debe mostrar un juguete a la altura de sus ojos y moverlo en dirección horizontal y vertical, evaluando que los movimientos sean coordinados y simétricos en ambos ojos.

Para mayores de 3 años consiste en determinar las letras más pequeñas que un niño o niña puede leer en una tabla de optotipos. Se recomienda en niños de 3 a 9 años usar la tabla de Snellen o la tabla de Tumbling E. Debe evaluarse mono ocular a una distancia de 5 metros de la tabla.

Tabla de Tumbling E se recomienda para niños entre 3 a 6 años, requiriendo evaluación por oftalmólogo los niños que no logren identificar las figuras ubicadas desde la línea 20/40 o que tengan una diferencia de 2 líneas o más entre ambos ojos.

Tabla de Snellen recomendada para mayores de 6 años o que ya saben leer. Se debe derivar a oftalmólogo a quienes no logren identificar las figuras desde la línea 20/30 hacia arriba o que tengas una diferencia de dos o más líneas.