V. Manejo del Dolor en el Posparto

1. Introducción

El parto es una experiencia profundamente emotiva, e incluye la creación de vínculos con el R.N. y el comienzo de la lactancia, el posparto vaginal o cesárea. Se acompaña de dolor secundario a trauma perineal (parto vaginal) o a la intervención quirúrgica. En el caso de la cesárea, el alivio del dolor hará al período postanestesia menos incómodo, favoreciendo la relación madre – hijo.
El trauma perineal se origina por desgarros, por perineotomía, o por ambos, y puede acompañarse de dolor de intensidad variable, ya que se origina en estructuras somáticas. A menudo se subestima el grado de dolor perineal y el malestar asociado con el traumatismo. Con frecuencia el dolor interfiere en actividades diarias básicas, como caminar, sentarse y orinar, y repercute negativamente en las experiencias de la maternidad.

El dolor posquirúrgico de la cesárea comprende estructuras somáticas y viscerales, y, habitualmen- te, su extensión y magnitud son mayores que el dolor del parto vaginal. El manejo del dolor poso- peratorio de la cesárea es similar a la de cualquier cirugía abdominal, con la salvedad que hay que considerar el paso de los fármacos desde la madre al RN a través de la leche.

La gran mayoría de los partos vaginales, y la casi totalidad de las cesáreas, en algunos centros asis- tenciales, son manejados con anestesia regional, con administración de opiáceos, que aumenta la anestesia introperatoria y optimiza la analgesia posparto.

El control del dolor posparto puede ser alcanzado de muchos modos: opiáceos neuroaxiales, analge- sia IV con opiáceos y fármacos adyuvantes.

2. Efectos agudos del dolor post operatorio (posparto)
El dolor post operatorio no controlado puede producir una variedad de efectos perjudiciales y au- mentar la morbilidad y mortalidad de las puérperas. Las respuestas reflejas suprasegmentarias al dolor producen un aumento del tono simpático, un incremento de la secreción de catecolaminas y hormonas catabólicas (cortisol, ACTH, ADH, glucagón, aldosterona, renina y angiotensina II) y una disminución de las hormonas anabólicas. Los efectos comprenden la retención de sodio y agua y un aumento de los niveles sanguíneos de glucosa, ácidos grasos libres, cuerpos cetónicos y lactato. Aparece un estado hipermetabólico, catabólico. El balance negativo de nitrógeno y el catabolismo proteico, pueden retrasar la convalecencia de la mujer.

La respuesta de estrés neuroendocrino puede ser un factor significativo en el desarrollo postoperatorio de hipercoagulabilidad; también puede potenciar la inmunosupresión en el puerperio. La hiperglicemia secundaria a la respuesta de estrés, puede contribuir a una mala cicatrización de las heridas y a una depresión de la función inmunita- ria. La activación del sistema simpático, aumenta el consumo de oxígeno miocárdico, relevante en el caso de isquemia miocárdica e infarto. También, la activación simpática retrasa la vuelta de la motilidad gastrointestinal, lo que puede convertirse en íleo paralítico. El control de los procesos fi- siopatológicos asociados al dolor agudo postoperatorio, es capaz de atenuar la respuesta de estrés, el flujo simpático y los reflejos espinales inhibitorios, y contribuir a mejorar las tasas de morbilidad, mortalidad y calidad de vida.

Se recomienda el manejo del dolor, utilizando estrategias multimodales, que comprende:
• Control del dolor posparto para permitir una movilización precoz
• Nutrición enteral precoz.
• Disminución de la respuesta de estrés a través del uso de técnicas de anestesia regional
• Combinación de agentes analgésicos (analgesia multimodal)

El uso de anestesia y analgesia epidural es una parte integral de la estrategia multimodal, debido al mejor resultado y a los beneficios fisiológicos que tiene la analgesia epidural.

3. Métodos de tratamiento
Se dispone de muchas opciones: analgésicos sistémicos (opiáceos y no opiáceos), y técnicas anal- gésicas regionales (neuroaxiales y periféricas). Debe existir una monitorización de la paciente, que incluya signos vitales, medición de analgesia y efectos secundarios, entre otros.

3.1 Técnicas analgésicas sistémicas

Opiáceos
Opción fundamental para tratar el dolor posparto. Ejercen su efecto a nivel del SNC. No tienen techo analgésico, y su eficacia está limitada por el desarrollo de tolerancia y/o de efectos secundarios de los mismos (náuseas, vómitos, sedación, depresión respiratoria). Vías más frecuentes de administra- ción: oral, IM e IV. También en lugares anatómicos específicos, como espacio intratecal o epidural. En general, se administran de forma parenteral (IM – IV) para el tratamiento del dolor de moderado a grave, ya que estas vías aseguran un comienzo más rápido y fiable que la vía oral.

La amplia variabilidad entre mujeres y en la misma mujer, en las necesidades de analgésicos, la variabilidad en los niveles plasmáticos (especialmente IM) y los retrasos en la administración, pue- den contribuir a una analgesia posparto inadecuada. La analgesia IV controlada por la mujer (PCA) optimiza la administración de opiáceos y minimiza la variabilidad farmacocinética y farmacodiná- mica entre usuarias. La PCA se administra a través de un aparato de PCA; la medicación analgésica es autoadministrada en el momento en que se experimenta dolor, y permite, además, una infusión basal analgésica. Para evitar la sobredosificación, existe intervalos de cierre (programables y durante los cuales no hay entrega de fármaco). En comparación con regímenes analgésicos a demanda (PRN), la PCA IV proporciona una analgesia postoperatoria superior, mejora la satisfacción de la mujer y disminuye el riesgo de complicaciones pulmonares. La incidencia de efectos secundarios durante una PCA IV es muy baja; la depresión respiratoria es < 0,5%, y está asociado habitualmente a factores como infusión basal y administración concomitante de agentes sedantes o hipnóticos.

Antiinflamatorios no esteroidales (AINE)
Su mecanismo de acción se produce por inhibición de la ciclooxigenasa (cox) y la síntesis de pros- taglandinas. Son básicamente agentes de acción periférica. Como agentes únicos, proporcionan analgesia eficaz contra el dolor leve a moderado. Son adyuvantes útiles de los opiáceos para el tratamiento del dolor moderado a grave. los AINE pueden administrarse por vía oral o parenteral y son particularmente útiles como componentes de un régimen analgésico multimodal, al producir analgesia a través de un mecanismo diferente al de los opiáceos o los anestésicos locales, disminuir las necesidades analgésicas de opiáceos (hasta un 50%) y los efectos secundarios de los mismos y facilitar la recuperación de la mujer los efectos secundarios de su uso, incluyen disminución de la hemostasia (disfunción plaquetaria e inhibición del tromboxano A2), disfunción renal (en mujeres de alto riesgo: hipovolemia, función renal alterada), hemorragias gastrointestinales (inhibición de la cox1).

Las desventajas de los AINE se pueden resumir de la siguiente manera:
• Tienen efecto techo.
• No deben ser utilizados en madres con coagulopatías, alteraciones plaquetarias, alteraciones renales, úlcera péptica.
• Deben ser evitados en madres con RN con cardiopatías dependientes del conducto.
• Los AINE retrasan el tiempo de consolidación y remodelación de fracturas óseas.

Tramadol
Opiáceo sintético. Eficaz para tratar el dolor posparto moderado, comparable a algunos AINE. Entre sus ventajas se encuentra la relativa falta de depresión respiratoria y bajo potencial de abuso. Efectos secundarios incluye mareo, somnolencia, náuseas, vómitos, sequedad de boca y cefalea.

3.2 Técnicas analgésicas regionales

Dosis única de opiáceos neuroaxiales
Eficaz como agente único o coadyuvante, por vía intratecal o epidural, una vez dentro del LCR, ya sea por inyección directa espinal o por migración gradual desde el espacio epidural, los opiáceos hidro- fílicos (morfina) producen una analgesia retrasada, pero más larga, junto con una incidencia mayor de efectos secundarios, con depresión respiratoria tardía. Los opiáceos lipofílicos (fentanilo, sufen- tanilo) proporcionan una analgesia de inicio rápido, con menor incidencia de efectos secundarios y una depresión respiratoria precoz.

En el puerperio, especialmente post cesárea, es eficaz el uso de morfina, intratecal o epidural, por su analgesia de larga duración.

Analgesia epidural continua
La analgesia administrada a través de un catéter epidural es un método eficaz y seguro para tratar el dolor posparto, y puede ser superior al compararla con los opiáceos sistémicos. Los fármacos analgésicos incluyen anestésicos locales (A.L.), opiáceos, combinaciones de ambos, y fármacos ad- yuvantes. La perfusión de anestésicos locales solos epidurales puede utilizarse, pero no son tan eficaces como la combinación analgésica opiáceo – A. L.; se justificaría si se pretende evitar los efectos secundarios relacionados con los opiáceos. Los A.L. solos tienen una significativa tasa de fallo y una relativa alta incidencia de hipotensión y bloqueo motor. Los opiáceos pueden utilizarse solos en perfusiones epidurales y no producen bloqueo motor ni hipotensión. El uso de fentanilo en perfusión epidural no presenta ventajas versus la infusión IV, la morfina en perfusión epidural (en vez de bolos intermitente epidurales) puede ocasionar una analgesia superior con menores efectos secundarios. La combinación opiáceo – A.L. tiene ventajas sobre infusiones de A.L. u opiáceo solo; proporciona una analgesia posparto superior (dolor en reposo y dolor dinámico) y disminuye la dosis de A.L. no está claro si el efecto es sinérgico o aditivo. El A.L. recomendado es bupivacaína, l-bupivacaína o ropiva- caína, por su bloqueo diferencial (mucha analgesia, poco bloqueo motor), con concentraciones inferiores a las usadas para anestesia intraoperatoria. El opiáceo preferido es el fentanilo, para permitir una rápida dosificación de la analgesia. Entre los fármacos adyuvantes destaca la adrenalina, puede mejorar la analgesia epidural y el bloqueo sensitivo.

Efectos secundarios de los fármacos analgésicos neuroaxiales (opiáceos, A.L. y combinación de ambos): hipotensión, bloqueo motor, náuseas y vómitos, prurito, depresión respiratoria, retención urinaria.

Analgesia epidural controlada por la paciente (PCEA)
Similar a la PCA IV, permite una individualización de las necesidades analgésicas de la puérpera, tendría ventajas sobre la infusión continua epidural, incluido un uso menor de fármacos. La PCEA también proporcionaría una analgesia superior y mayores grados de satisfacción de la mujer al com- pararla con la PCA IV. Existe muchas combinaciones farmacológicas, pero la más usada es la mezcla bupivacaína – fentanilo a bajas concentraciones.

Analgesia regional periférica
Incluye técnicas de infiltración de heridas y bloqueo del transverso abdominal (tap block), con A.L. Se asocian a un menor consumo de opiáceos (disminución de efectos secundarios relacionados con opiáceos) y mejor satisfacción de la mujer. Al combinar la analgesia regional periférica con AINE se podría proporcionar un régimen analgésico posparto libre de opiáceos. Numerosos trabajos han re- portado una disminución en el consumo de opiáceos de rescate cuando se asocia la infiltración de heridas con AINE; igualmente en el caso del tap block.