Ictericia Neonatal

23/10/2016 por Javier Andrés Rico Pianeta

Nivel de manejo del Médico General: Diagnóstico Específico Tratamiento Inicial Seguimiento Derivar

Ictericia Neonatal

Temas a tratar +++

Ictericia neonatal: ictericia fisiológica, por incompatibilidad de grupo clásico y por factor Rh, enfermedad hemolítica, hiperbilirrubinemia directa
Evaluación clínica: escala de Kramer
Laboratorio: bilirrubina directa y total, clasificación sanguínea, test de Coombs
Diagnóstico diferencial según temporalidad de inicio
Indicaciones del manejo específico: curvas de Maisels-Bhutani para fototerapia y exanguino-transfusión
Aspectos generales de la etiología y clínica de la hiperbilirrubinemia directa

Definición

Ictericia es la coloración amarillenta de la piel, escleras y mucosas por aumento de la bilirrubina y su acumulación en los tejidos corporales.

En el recién nacido (RN) aparece cuando la bilirrubina sérica sobrepasa los 5mg/dL (85 um/dL)

En la etapa fetal, la mayor parte de la bilirrubina (BB) atraviesa la placenta y se metaboliza en el hígado materno, situación que cambia radicalmente luego de la ligadura y sección del cordón umbilical, en que se produce una “sobrecarga” relativa de BB en el recién nacido.

Se produce por:

Aumento de la producción de bilirrubina por destrucción acelerada de glóbulos rojos (GR) el GR fetal tiene mayor volumen, y vida media más corta (90 días) que el adulto.
Disminución de la remoción de bilirrubina por insuficiencia enzimática transitoria a nivel hepático. Menor concentración a nivel hepático de glucoronil transferasa, y UDPGA.
Aumento de la reabsorción en la circulación enterohepática.

Metabolismo de la bilirrubina

La producción diaria de bilirrubina en el recién nacido es de 6-8 mg/kg. (1)(2)

Evaluación clínica de la ictericia: Progresión de Kramer

Zona	Área corporal	Nivel de bilirrubina (mg/dL)
		(1)(2) (3)	(4)Guías Nacionales de Neo
Zona 1	cara	5-6	4-9
Zona 2	Cara y tronco superior	9-10	5-12
Zona 3	Cara y región tóracoabdominal	12	8-14
Zona 4	Cara, región tóracoabdominal y extremidades	15	11-15
Zona 5	Cara, región tóracoabdominal y extremidades y zona palmoplantar	18	15-20

Clasificación de acuerdo a la edad de presentación

Denominación

Precoz

Intermedia

Tardías

Período

Primeras 24 horas de vida

2do a 7mo día

>7 días

Causas

Enfermedad hemolítica (Rh, ABO, grupos menores)

Microesferocitosis familiar congénita

Muy común: Ictericia fisiológica

Complicadas Frecuentes:

Enfermedad hemolítica
Poliglobulia
Reabsorción hematomas
Prematuridad-sepsis

Complicadas menos frecuentes:

Obstrucción intestinal
Enfermedades del metabolismo de la BB: Gilbert, Criggler-Najjar tipo I y II, hipotiroidismo

Frecuentes:

Ictericia por leche materna
Ictericia por hipo alimentación

Menos frecuentes:

Alteraciones hepatobiliares
Atresia de vías biliares
Hepatitis
Ictericia por alimentación parenteral
TORCH

RECORDAR: LA ICTERICIA QUE APARECE ANTES DE LAS 24 HORAS ES SIEMPRE PATOLÓGICA.

Ictericia fisiológica

Aparece a partir del segundo día, es autolimitada, y no requiere tratamiento.

El peak en el RNT es a los 4 a 5 días y duración menor a 1 semana.

El peak en el RNPT es a los 7 a 8 días, y duración menor a 2 semanas.

Siempre es a expensas de bilirrubina (BB) indirecta. (BB directa <1.5 mg/dL).

El incremento diario de BB no debe superar a 5 mg/dL .

Aparece a partir del segundo día, es autolimitada, y no requiere tratamiento.

El peak en el RNT es a los 4 a 5 días y duración menor a 1 semana.

El peak en el RNPT es a los 7 a 8 días, y duración menor a 2 semanas.

Siempre es a expensas de bilirrubina (BB) indirecta. (BB directa <1.5 mg/dL).

El incremento diario de BB no debe superar a 5 mg/dL .

Cifras máximas de bilirrubina son inferiores a (3):

13 mg/dL en recién nacido de término (RNT) alimentado con fórmula
17 mg/dL en RNT alimentado con lactancia materna (LM)
15 mg/dL en recién nacido de pretérmino (RNPT) alimentado con fórmula.

La principal causa de la aparición de ictericia fisiológica en el RN es la inmadurez del sistema enzimático del hígado, a lo que se suma: menor vida media del glóbulo rojo (90 días), mayor masa globular, extravasación sanguínea frecuente y la ictericia por lactancia.

Enfermedad hemolítica (EH) por incompatibilidad sanguinea

La enfermedad hemolítica por RH se produce por el paso de anticuerpos tipo IgG de la madre sensibilizada que atraviesan la placenta, y se unen a los GR fetales iniciando el proceso hemolítico.

Bastan pequeñas cantidades de sangre para producir sensibilización materna (0.5 cc), y los antígenos fetales están presentes desde la sexta semana de gestación.

El Ag D del sistema Rh es la causa más común de la isoinmunización, pero se han descrito más de 43 Ag capaces de producir EH. También puede producirse EH en una madre con grupo O IV, y el recién nacido con grupo AII o BIII.

La enfermedad hemolítica por incompatibilidad A-B o B-A prácticamente no existe porque las madres A o B son malas productoras de anticuerpos. ¿¿?¿?¿ (3)

Ictericia por incompatibilidad de grupo clásico ABO

Clínicamente suele presentarse entre las 24-48 horas, de mediana intensidad, y buena respuesta a fototerapia.

Un 20% de los embarazos tiene incompatibilidad ABO, y un 20% de la incompatibilidad ABO hacen hiperbilirrubinemia.

No necesita sensibilización previa, es decir, puede presentarse durante el primer embarazo.

Test de Coombs directo tiene poca sensibilidad. (S:50%)

Ictericia por incompatibilidad RH

La clínica es variable:

40% no necesita tratamiento
10% requiere transfusiones intrauterinas (TIU)
10% TIU e interrupción del embarazo
30% llega a término pero con tratamiento postnatal.

La clínica es variable:

40% no necesita tratamiento
10% requiere transfusiones intrauterinas (TIU)
10% TIU e interrupción del embarazo
30% llega a término pero con tratamiento postnatal.

El gen D es el más importante, responsable del 97% de la enfermedad hemolítica por incompatibilidad Rh.

La enfermedad hemolítica por esta causa necesita de una sensibilización previa.

La isoinmunización se produce en un 47% por transfusión fetomaterna en el embarazo o en el parto.

El riesgo de sensibilización aumenta con: amniocentesis, cordocentesis, muerte fetal, versión interna o externa, embarazo múltiple, podálica, etc)

Ictericia neonatal y lactancia materna

Se ha dividido en 2 formas: (1)

Precoz, “ictericia por alimentación al pecho”: asociada al consumo insuficiente de leche en los primeros días de vida.
Tardía o “ictericia por leche materna”: probablemente asociada a inhibidores hepáticos de la excreción hepática de bilirrubina (pregnanediol, ácidos grasos, u otros no identificados), reabsorción intestinal de bilirrubina, por retraso en la eliminación de meconio, déficit en la formación de urobilinoides por la escasa presencia de flora intestinal, presencia de beta glucoronidasa en la leche materna.
- En caso de Bilirrubinemia bajo 18 mg/dL: se recomienda mantener lactancia, y observar.
- En caso de que la Bilirrubinemia supere los 18 mg/dL en niños con buen ascenso ponderal, se sugiere suspender lactancia 24-48 horas y suplementar, luego continuar lactancia; en caso de hipoalimentados, fototerapia, reforzar lactancia.

Estudio y Laboratorio

Estudio básico del rn con hiperbilirrubinemia (4)

Revisar la historia familiar y prenatal y examinar al RN pensando en los diagnósticos diferenciales antes expuestos.
Obtenga el grupo de sangre y Coombs de la madre (coombs indirecto) y del RN (coombs directo).
En ictericia de inicio precoz o que no ceda rápido a terapia se debe pedir:
- Frotis de la sangre del RN para ver morfología y presencia de células en cantidad adecuadas. Se acepta como cifra máxima normal de microesferocitos un 5%, por sobre esa cifra sospechar una Microesferocitosis congénita.
- Recuento de reticulocitos y glóbulos rojos. Se acepta como cifra máxima de reticulocitos un 6%, sobre ese nivel sospechar hemólisis. Además hay 0 a 24 eritroblastos (glóbulos rojos inmaduros) por cada 100 glóbulos blancos con un promedio de 7,3 en el RN de término y 21 en el prematuro.
Evaluar VDRL de la madre y del RN.
Bilirrubinemia por micrométodo, hematocrito.
Bilirrubina total, directa e indirecta solo cuando clínicamente se requiera o en riesgo de recambio.
La frecuencia de seguimiento dependerá́ de la edad, riesgo real de recambio, nivel sensibilización y condición clínica.
Si se sospecha otra etiología actuar en consecuencia.

Manejo

Los criterios para tratar la hiperbilirrubinemia en el RN aún son motivo de controversia. Pero se cuenta con algunas herramientas, como el normograma de Bhutani, o las recomendaciones de la AAP 2004.

Normograma de Bhutani /AAP 2004 PARA EXANGUINOTRANSFUSIÓN

Horas de vida versus niveles de bilirrubina.

RECOMENDACIONES DE MANEJO HCUCH

Manejo hiperbilirrubinemia en RN de término sano:

Edad (horas)	Considerar fototerapia	Fototerapia	Exanguinotransfusión si fototerapia falla	Exanguinotransfusión y fototerapia intensiva
<24	–	–	–	–
25-48	>12	>15	>20	>25
49-72	>15	>18	>25	>30
>72	>17	>20	>25	>30

En los casos de ictericia patológica, estas pautas se modifican hacia un tratamiento más agresivo.

Se define ictericia patológica aquella que aparece antes las 24 hrs, aumento de la bilirrubina es mayor que 0,5 mg /dl /hr o presencia de hemólisis.

Manejo de ictericia en prematuro

Exanguinotransfusión

Fototerapia

Bajo los efectos de la fototerapia, la longitud de onda entre 425 y 475 nm (azul-verde) transforma la bilirrubina en un fotoisómero (lumirrubina) hidrosoluble, que tiene la capacidad de saltar la conjugación hepática. (1)

La fototerapia estándar consiste en 6 –10 tubos fluorescentes de 20watts c/u a distancia de 30 cm del RN lo que da una intensidad de 8 a 10 uw/cm2 por nanómetro. Esta intensidad puede aumentar acercando equipo a RN pero se puede sobrecalentar salvo que se a azul. Los RN se rotan cada 3-4 horas pero sería mas eficiente mantenerlo en misma posición; se debe rotar cuando es luz blanca en especial a menos de 30cms para evitar quemaduras. (3)

Factores que influencian la eficacia de la fototerapia:

Espectro de energía o irradiación
Espectro de luz azul de la fototerapia
Área expuesta del recién nacido
Tiempo de exposición no menos de 18-24 hrs

COMPLICACIONES DE LA FOTOTERAPIA (4)

Pérdida aumentada de agua en deposiciones.
Alergias a la piel.
La ictericia clínica se enmascara por la luz.
Sobrecalentamiento o enfriamiento.
Aumento de las pérdidas insensibles.
Síndrome del RN “bronceado”.
Alteración del ciclo circadiano (teórico).
Daño potencial de los ojos si no se protegen.
Hipocalcemia por alteración de la PTH.

CUIDADOS DEL RECIÉN NACIDO EN FOTOTERAPIA:

RN debe estar desnudo en la cuna o incubadora
Realizar aseo ocular cada 3-4 horas, con suero fisiológico, para prevenir conjuntivitis.
Cambiar antifaz cada 12 horas o antes si es necesario
Realizar control de Tº axilar cada 4 horas
Realizar cambios de posición cada 4 horas para exponer todas las zonas del cuerpo a la luz.
Retirar antifaz siempre antes de alimentar al RN, para favorecer interacción afectiva y evitar la deprivación de estímulos visuales.
En RN pretérmino usar cobertor plástico para disminuir pérdidas insensibles.

La fototerapia debe interrumpirse con bilirrubinemias en descenso y cuyos valores estén por debajo de la indicación de fototerapia para esa edad y cuyo rebote no exceda 1 mg /día.

Exanguino-transfusión

Tiene como objetivo:

Remover bilirrubina
Remover glóbulos rojos sensibilizados
Remover anticuerpos circulantes
Aportar albúmina

Consiste en recambiar dos volemias: 169-180 ml/kg , en alícuotas de :

5 ml en <1000g
10 ml en <1500 g
15 ml en 1500-2500 g
20 ml en >2500 g

INDICACIONES(1):

Historia de niño anterior afectado en enfermedad hemolítica por Rh
Bilirrubina >5 mg en cordon
Hemoglobina menor de 12 mg en cordón
Ascenso rápido de bilirrubina que no alcanza a actuar la fototerapia (>1mg/día)
Signos de Kernicterus
Cuando no existan medios de laboratorio
Bilirrubina mayor de 20 mg/dL o >1% del peso de nacimiento en RNBPN
Límites superiores de la curva de Diamond

COMPLICACIONES (1):

Vasculares: embolias, trombosis, ECN
Cardíacas: arritmias, sobrecarga de volumen, paro cardíaco
Metabólicas: hiperkalemia, hipernatremia, hipocalcemia, hipomagnesemia, acidosis, hipoglicemia
Hemorragias: sobre heparinización, trombocitopenia
Infecciones: bacterianas, virales
Accidentes: perforación vena umbilical
Otros: hipotermia, poliglobulia, anemia

OTROS FÁRMACOS COMO TERAPIA DE HIPERBILIRRUBINEMIA

Gamma Globulina

Recientes estudios han demostrado la eficacia del uso de la gamma globulina en la enfermedad hemolítica, se postula que la gamma globulina bloquea receptores de eritrocitos sensibilizados disminuyendo su destrucción, otra hipótesis es la estimulación del catabolismo de las gammaglobulina disminuyendo de este modo los anticuerpos circulantes anti-A, anti-B o anti-Rh.

La principal indicación de la gamma globulina reside en aquellos cuadros cuya ictericia con niveles moderados aparece después de las 24 hrs. de vida.

Dosis: 0,5 grs ev lento en 2 horas, que puede ser repetida cada 12 hrs. hasta la estabilización de la bilirrubina.

PROTOPORFIRINAS

Es una terapia en experimentación aún. Se basa en la disminución en la producción de bilirrubina por las mataloporfirinas, que inhiben la hemo oxigenasa. Se ha descrito eritema como efecto secundario.

Clofibrato y fenobarbital

Estimulan la conjugación a nivel hepático, al estimular la glucoronil transferasa.

Hiperbilirrubinemia directa o conjugada

Se considera como tal a una hiperbilirrubinemia con más de 2 mg/dL de fracción directa o más de un 15% de la bilirrubina total como directa. (4)

ES SIEMPRE PATOLÓGICA, y debe estudiarse ya que algunas causas tienen tratamientos específicos de tipo médico o quirúrgico.

Causas

Síndrome de hepatitis neonatal:

a) Infecciosa:

Bacteriana: listeria, sífilis, E.coli, etc.
Toxoplasmosis.
Viral:

Citomegalovirus: RNPEG, con microcefalia, meningoencefalitis, calcificaciones intracraneales, púrpura trombocitopénico neonatal, esplenomegalia, retinitis y sordera.
Rubeola: Son RNPEG, con cataratas, retinitis, cardiopatías congénitas, microftalmia, edema corneal, miocarditis, púrpura trombocitopénico neo- natal, esplenomegalia, osteopatía y linfoadenopatías.
Hepatitis B: No está descrito.
Herpes simple: Esplenomegalia, insuficiencia cardíaca, neumonitis, vesículas de la piel, meningoencefalitis.
Coxsackie: Miocarditis, meningoencefalitis, neumonitis.
Varicela zoster: Infección diseminada como en el herpes simple, lesiones de la piel.
Adenovirus: lesiones de la piel.
Eco: lesiones de la piel.

b) Metabólica

Intolerancia congénita a la fructuosa.
Galactosemia.
Tirosinemia hereditaria.
Deficiencia de la α -1-antitripsina.
Fibrosis quística.
Enf.de Niemann Pick.
Enf. de Gaucher.
Enf. de Wolman.
Alteración de la síntesis del ac. Cólico. q S. de Dubin-Johnson.
Cromosómico:
- Trisomía 13 y 18.
- Trisomía 21.
Estructural:
- Enfermedad de Caroli.
- Enfermedad poliquística del hígado y riñón.
- Angiomatosis hepática.

c) Síndromes familiares:

Ictericia colestásica con linfoedema congénito. q Displasia arteriohepática.
Colestasia familiar intrahepática progresiva.
Ictericia familiar con esteatosis.
Colestasia benigna recurrente.

d) Síndrome del espesamiento biliar.

e) Ictericia asociada con alimentación parenteral.

f) Idiopática.

Todas las causas enumeradas anteriormente se consideran “Síndrome de hepatitis neonatal”, debido a que en la 1a semana de vida son indistinguibles en la biopsia. Esta muestra estasia biliar, inflamación periportal y células gigantes. Los cambios típicos no aparecen hasta algunos meses después.

Causas estructurales de hiperbilirrubinemia conjugada:

Perforación espontánea del conducto hepático común. Esto ocurre más frecuentemente en la unión del cístico con el hepático común.
Quiste del colédoco.
Atresia biliar extrahepática:
- Corregible.
- † No corregible.

Toxicidad de la bilirrubina (5)

La toxicidad de la bilirrubina en el SNC depende de su paso a través de la BHE. La bilirrubina normalmente no pasa al SNC, pero esto puede ocurrir en 2 situaciones : cuando aparece BNC libre y por aumento de la permeabilidad de la BHE.

Niveles altos de bilirrubina pueden causar necrosis celular, alteración de la función mitocondrial de las neuronas y pueden determinar su apoptosis. Por otra parte la hiperbilirrubinemia se ha asociado a alteraciones en la audición, por impregnación por bilirrubina de los núcleos auditivos que ocasiona grados variables de hipoacusia hasta sordera, lo que se conoce como neuropatía auditiva.

Kernicterus

El efecto toxico sobre el SNC e impregnación de los núcleos basales se produce principalmente por el paso de bilirrubina libre, no conjugada.

El riesgo aumenta a medida que la BI alcanza o excede 20 mg/dl en RNT con BT de ≥ 25 mg/dl.

Factores de riesgo que predisponen a un mayor riesgo de toxicidad con niveles inferiores a los habitualmente aceptados: Edad postnatal, prematuridad, duración de hiperbilirrubinemia, tasa de incremento de BT, RN cercanos a termino (35 a <38 semanas), hipoalbuminemia, alteraciones de la barrera hematoencefalica (asfixia, trauma), hemolisis (intra o extravascular), infección, sepsis, hipoglicemia, acidosis, policitemia.

A. Encefalopatia aguda: Signos precoces no son específicos: dificultades en la succión, letargo, con alteración del patrón sueño-vigilia, hipotonía, irritabilidad. Sin tratamiento, puede progresar y aparecer signos como hipertonía, opistotonos, espasticidad, somnolencia, alteración alimentación. Signos avanzados son cese de alimentación, irritabilidad, convulsiones, fiebre y coma. Estos últimos son ominosos y predictores de secuela de Kernicterus, aun con tratamiento intensivo. La mortalidad aproximada es de 10%.