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Enfoque de riesgo para la prevención de enfermedades cardiovasculares

13. Aspectos prácticos

La estimación del riesgo CV debe realizarse a toda persona que acude por primera vez al centro de salud, en el contexto del Programa de Salud Cardiovascular (PSCV) o a un Examen de Medicina Preventiva, lo cuales deben ser categorizados y tratados de forma acorde. Los pasos a seguir por parte del profesional de salud se resumen en el siguiente algoritmo:

 

ALGORITMO 1. ESTIMACIÓN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR

 

1. ECV ateroesclerótica documentada: IAM, angina estable/inestable, antecedente de angioplastía y/o bypass aorto-coronario, ACV o AIT, enferme­dad aórtica ateroesclerótica, EAP.

2. HTA refractaria: no se logra la meta de PA con el uso de ≥3 fármacos antihipertensivos en dosis máxima recomendada, de diferentes familias y acciones complementarias, uno de los cuales es un diurético, o el paciente logra la meta con ≥ 4 o más fármacos antihipertensivos.

3. Síndrome metabólico definido por la presencia de ≥3 criterios: CC ≥90 cm en hombres y ≥80 cm en mujeres, PA ≥130/85mmHg o en tratamiento con antihipertensivos, TG ≥150mg/dL o en tratamiento con hipolipemiantes, HDL<40mg/dL hombres o < 50mg/dL en mujeres, glicemia de ayuna ≥100mg/dL o en tratamiento.

 

La clasificación considera de acuerdo a estimación del RCV, la probabilidad porcentual de hacer un evento cardiovascular en los próximos 10 años.

 

FRECUENCIA DE CONTROLES SEGÚN RCV

Se debe citar a los pacientes cada 7-14 días para el ajuste inicial de las dosis, monitoreo de los efectos adversos y refuerzo de la adherencia.

Tabla 14. Frecuencia de controles según RCV.

12. Tratamiento según nivel de riesgo cardiovascular

12.1. ESTILO DE VIDA.

Un estilo de vida saludable se asocia a una disminución de la morbi-mortalidad por enfermedades CV, y se recomienda independientemente del nivel de RCV.

 A. Cesación del hábito del tabáquico: Tras 5 años de cesación del hábito, el riesgo de IAM se reduce en un 50% y tras 15 años, se asemeja al de una persona que nunca ha fumado. Esto se logra a través de una intervención costo-efectiva: el modelo ABC (Averiguar, Breve consejo y apoyo a la Cesación. (ANEXO 3).

 

B. Actividad física: Realizar actividad física de intensidad moderada-vigorosa como mínimo 150 minutos a la semana, idealmente 30 mi­nutos al día, todos los días, reduce la morbi-mortalidad CV a través de la reducción del colesterol LDL (entre 3-6mg/dL), la presión arterial sistólica (entre 2-5mmHg), la diastólica (1-4mmHg) y aumento del colesterol HDL (2.5mg/dL).

 

C. Dieta saludable: se asocia a reducciones de PA de entre 8-14mmHg, disminuciones de hasta 50% en los niveles de TG, e impacto positivo en DM, HTA, colesterol y peso.

 

D. Alcohol: Limitar el consumo a un máximo de 1 unidad es­tándar al día en la mujer y 2 unidades en el hombre. En Chile, se considera una porción estándar 14 gramos de alcohol lo que equivale a 1 copa (150mL) de vino al 12%, un vaso (350mL) de cerveza al 5% o 40-50mL de licores fuertes al 40%.

 

E. Control del sobrepeso y obesidad: Una mayor baja de peso se ha asociado a mejorías en los niveles de colesterol LDL y HDL y reducción de la PA, por tanto disminución del RCV. Reducir tan sólo 5% del peso corporal provoca disminución de la glicemia, TG, HbA1c y del riesgo de de­sarrollo de DM.

 

12.2. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

A. DISLIPIDEMIA

  • Estatinas: Las más potentes son la atorvastatina y la rosuvastatina, que usadas en dosis máxima pro­ducen reducciones del colesterol LDL de hasta 55%. Así mismo en general aumentan aproximadamente 5% el colesterol HDL y reducen hasta 33% los TG.

Tabla 8.  Clasificación de las estatinas según su capacidad de reducción del colesterol LDL

 

Si el colesterol LDL es mayor a 190mg/dL, sospechar hipercolesterolemia familiar. En los pacientes con ERC etapa 5 no se recomienda su uso. Están contraindicadas durante el embarazo, y se aconseja suspender 3 meses antes de su planificación. En los adultos mayores, el beneficio cardiovascular se ha demostrado con uso de estatinas en dosis bajas y moderadas.

 

Efectos adversos de las estatinas: su principal efecto adverso son las miopatías caracterizadas por debilidad muscular proximal y/o mialgias, reportada en hasta el 10% de los pacientes, asociado en ocasiones a un aumento de la creatinfosfoquinasa (CK), por lo que se recomienda medir sus niveles. Si se constata un aumento > a 10 veces el nivel basal suspender el fármaco. Si el aumento es < a 10 veces el valor basal, mantener el tratamiento si los síntomas son tolerables, de lo contrario suspender, y considerar alternativas. Un efecto adverso poco frecuente pero temido es la rabdomiolisis, por lo que debe sospechar.

 

Tabla 9. Combinación con fármacos que aumentan el riesgo de miopatías. Estatinas mas +1

 

  • Inhibidor selectivo de la absorción de colesterol (Ezetimiba): En dosis de 10mg al día, disminuye el colesterol LDL en alrededor de un 17% y su combinación con una estatina, reduce el colesterol LDL entre un 15 y 20% adicional a la estatina por si sola.

 

  • Fibratos: Disminuyen la secreción y aumentan el catabolismo de partículas ricas en TG. Su mayor efecto es la disminución de los TG en un 35-50% y en menor medida, el aumento del colesterol HDL en un 5-20%. Su uso fundamental es en concentraciones de TG > 500mg/dL dado el riesgo de desarollar de pancreatitis aguda. La combinación estatinas-fibratos se reserva para pacientes con dislipidemia mixtas no controladas con monoterapia y es de resorte de especialista dado la mayor incidencia de miopatías. El uso concomitante de gemfibrozilo y estatinas está contraindicado.

 

  • Los ácidos grasos Omega 3 (ácido eicosapentaenoic (EPA) y ácido docosahexaenoic (DHA)) en dosis de 2 a 6 gramos diarios producen una disminución de los TG entre 25 y 45%.

 

B. HIPERTENSIÓN ARTERIAL

Considerando que la HTA es un FR mayor modificable de ECV, y cuantitativamente el principal FR de mortalidad prematura por estas enfermedades, su control es fundamental para disminuir el RCV. Se estima que la reducción de la PA reduciría el riesgo de IAM en un 20-25%, de ataque cerebro­vascular en 35-40% y de ICC en 50%.

Tabla 10. Conducta terapéutica en personas con niveles elevados de PA según nivel de RCV.

 

C. DIABETES

Tabla 11. Conducta terapéutica en personas con DM

En adultos mayores (> 80 años) hay dos hipoglicemiantes insulino-sensibilizadores con muy bajo riesgo de hipoglicemias, la metformina (ampliamente usada y bien tolerada, aunque puede producir intolerancia digestiva y su dosis o indicación debe limitarse si hay reducción de la función renal) y las tiazolidine­dionas (TZD), aumentan el riesgo de insuficiencia cardíaca y de fracturas óseas, su uso se limita a especialistas. Drogas más seguras son los inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 (gliptinas) y los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (SGLT2), que no producen hipoglicemias.

 

D. ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA: Los agentes bloqueantes del sistema renina angiotensina, los IECA y ARA II, constituyen la base del tratamiento antihipertensivo farmacológico en pacientes diabéticos y no diabéticos con RAC≥ 30 mg/g. Su combinación no se recomienda ya que por el contrario se describen efectos adversos como deterioro agudo de función renal o hiperpotasemia.

Tabla 12. Conducta terapéutica en personas con ERC etapa 3b-5 y/o albuminuria moderada/severa

 

 

E. ANTIAGREGACIÓN PLAQUETARIA: Se deben considerar el riesgo de ataque cerebral hemorrágico y hemorragia digestiva con uso de ácido acetil salicílico (AAS) y otros. El uso de AAS está recomendado en atención secundaria, disminuyendo en un 25% el riesgo de un nuevo evento vascular. En pacientes sin antecedente de ECV, el AAS tiene un rol controversial, quedando su uso a juicio del facultativo en atención primario en pacientes con alto RCV.

Tabla 13. Indicación de AAS según RCV

 

ADHERENCIA: La adherencia al tratamiento farmacológico en prevención primaria CV es de aproximadamente un 50% y aumenta a 66% en prevención secundaria a los 24 meses de seguimiento independiente del tipo de fármacos y de los efectos secundarios.

 ANEXO 3: 

Modelo de cesación tabáquica: A.B.C.

A. Averigüe (Pregunte)

Pregunte y documente la condición o no de fumador de cada una de las personas. En el caso de que hayan dejado de fumar recientemente, su estado deberá ser controlado y puesto al día regularmente en la historia clínica.

Todas las personas que concurren a un servicio de salud deben ser interrogadas acerca de si con­sumen algún producto de tabaco. Las respuestas deben ser registradas en su historia clínica. Los registros de cualquier persona que fume, o que haya dejado de hacerlo recientemente, deben ser actualizados regularmente (por lo menos una vez al año).

Ej. ¿Ud. fuma? Respuesta: No. Se le felicita, y se señala la importancia que tiene esta conducta para su salud y entorno familiar.

Ej. ¿Ud. fuma? Respuesta: Si. Se toman las medidas correspondientes señaladas en los párrafos posteriores.

 

Sistemas simples como recordatorios informáticos, adhesivos en la carpeta del paciente, o la inclu­sión de la situación del fumador como ítem preestablecido en la historia clínica, ayudan a recordar que se pregunte y documente la situación del paciente.

Nota: Se recomienda en esta etapa Preguntar y documentar el consumo de tabaco en todos los pa­cientes. Esta información debe ser actualizada regularmente.

 

B. Breve consejo o Consejería Breve

Es una intervención simple y corta, de carácter individual, personalizada, de 2 a 3 minutos de dura­ción que se realiza durante las prestaciones del establecimiento, independiente del motivo y tipo de éstas.

Ejemplo:

  • Asocie la enfermedad actual del paciente con el hábito de fumar
  • Dejar de fumar cuando usted se enferma no es suficiente
  • Elija un día para dejar de fumar
  • El día anterior no compre cigarros, retire de su alcance los ceniceros.
  • Evite las situaciones en las que fumaba
  • Revise sus motivos y refuerce su decisión
  • Busque apoyo en su familia, amigos compañeros, profesionales de salud para que le ayuden a superar las dificultades. Hágales saber su deseo de no volver a fumar.
  • No olvide que dejar de fumar es la cosa más importante para su salud.

 

Se recomienda adecuar el consejo a la situación del paciente. El consejo puede fortalecerse si se vincula a alguna condición actual del fumador, o a la importancia de proteger de la exposición al humo de tabaco ajeno o de segunda mano, a quienes conviven con él. El consejo breve actúa estimu­lando un intento de cesación. Posiblemente su máxima efectividad sea en los fumadores con menor nivel de adicción.

C. Apoyo a la Cesación Tabáquica

  • Apoyo presencial
  • Tratamiento farmacológico
  • Apoyo telefónico

11. Metas terapéuticas según riesgo cardiovascular

Tabla 7. Metas terapéuticas según RCV

 

A. Metas del colesterol: Valores de colesterol HDL mayores a 40 y 50 mg/dL en hombres y mujeres, respectivamente, se asocian a menor RCV. La hipertrigliceridemia moderada (200-499mg/dL) tendría una mayor asociación con RCV que la hipertrigliceridemia grave (≥500mg/dL), que se asocia a un mayor riesgo de pancreatitis aguda.

 

B. Metas de la PA: Al no existir un consenso de metas a nivel internacional, el grupo de expertos acordó las siguientes metas terapéuticas:

  • <140/90mmHg en menores de 80 años, incluidos los pacientes con diabetes mellitus.
  • <130/80mmHg en pacientes con ERC y proteinuria (albuminuria ≥30mg/g) y <140/90mmHg en pacientes con ERC sin proteinuria.

 

En el adulto mayor, se debe tomar la presión arterial de pie y sentado para descartar hipotensión ortostática. Se plantean las siguientes metas para personas mayores de 80 años:

1. Presión sistólica <150mmHg pero >120mmHg.

2. Al reducir la presión sistólica se debe verificar el nivel concomitante que alcanza la presión diastólica, la cual no debe ser inferior a 60mmHg por condicionar curva J con aumento del riesgo.

3. Se debe evaluar la existencia de compromiso arterial aterosclerótico, y monitorizar el descenso de la PA para evitar consecuencias derivadas de hipoperfusión, para lo cual se debe lograr descensos escalonados en el tiempo.

 

C. Metas de control glicémico en diabéticos:

Las metas de HbA1c:

• Población general <7%

• Adulto mayor, personalizar meta según evaluación general del paciente, se puede considerar valores <8%.

 

D. Metas enfermedad renal crónica

Se recomienda alcanzar como objetivo de control una PA <

140/90mmHg en pacientes con RAC <30mg/g, sean o no diabéticos, y una PA <130/80 mmHg en pacientes con RAC ≥30 mg/g, tanto en no diabéticos como en diabéticos.

10. Riesgo cardiovascular en la mujer

Las mujeres tienen otros factores, tanto protectores como de riesgo asociados a características hormonales y reproductivos propios del sexo femenino.

 

A. Anticonceptivos orales (ACO): Los ACO combinados están contraindicados en mujeres > de 35 años, fumadoras de más de 15 cigarrillos día. Los anticonceptivos con estrógenos aumentan 7 veces el riesgo trombotico, característicamente de IAM.

El uso de anticonceptivos orales combinados por más de 6 años, tiene un riesgo mayor de desarrollar HTA, sin embargo, su suspensión mejora la presión arterial (PA) a niveles previos a su inicio. Se recomienda tomar la PA antes del inicio de los anticonceptivos mencionados.

Está contraindicado el uso de anticonceptivos combinados en la HTA descompensada (PAS ≥160, PAD ≥100) y la migraña con aura, esta última el riesgo de ACV es 1,5 veces mayor.

 

Los ACO de última generación combinan drospirenona (una progestina con efecto antimineralocorticoide y antiandrogénico), con etinilestradiol, lo que ha demostrado disminuye la PA 1-4mmHg, pudiendo ser usados en mujeres hipertensas, al igual que los anticonceptivos en general a base de progesterona únicamente.

 

B. Síndrome de ovario poliquístico (SOP): El (SOP) es una endocrinopatía que se caracterizado por anovulación, hiperandroge­nismo y resistencia a la insulina, asociado a obesidad, HTA y síndrome metabólico, con un mayor riesgo de IAM y DM.

 

C. Embarazo: Aunque es excepcional un evento CV, existe un mayor RCV sobretodo en el 3er trimestre de embarazo y en el postparto. En mujeres con antecedente de preeclampsia (PE) el riesgo de desarrollar hipertensión crónica aumenta 2 a 10 veces, así como de enfermedad renal. El 50% de las mujeres con diabetes gestacional (DG) 5-10 años después del embarazo desarrollará DM tipo 2. La hipertensión inducida por el embarazo, se asocian a un mayor RCV en el futuro.

 

D. Terapia de remplazo hormonal (TRH): La evidencia apoya el uso seguro de TRH en la peri-menopausia, en mujeres sanas y por menos de 5 años; múltiples estudios han concluido que en la post menopausia, la TRH no es efectiva en la pre­vención 1ria ni 2ria de las ECV y que produce un aumento de ataques cerebrovasculares, trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar tras 5 años de uso.

 

9. Riesgo cardiovascular a lo largo de la vida

Su evaluación traduce el riesgo acumulativo de desarrollar una enfermedad CV durante el resto de la vida del individuo. Incorpora la variable el tiempo de exposición: a mayor duración, número y severidad de los FR, mayor riesgo cardiovascular.

La determinación de este riesgo es útil ya que permite visualizar la disminución en el riesgo CV si se modifica uno o más FR, y motivar a la persona a realizar cambios en su estilo de vida a través de una mejor comprensión del riesgo a lo largo de la vida y sus repercusiones.

A pesar que las tablas chilenas de riesgo no incorporan aun este concepto de forma explícita, se puede extrapolar el riesgo a 25 años para señalar que la ausencia de medidas preventivas resultara en un aumento muy significativo del riesgo absoluto.

 

8. Riesgo cardiovascular en edades extremas

A. RCV en personas menores de 35 años

En la práctica, las personas menores de 35 años, sólo por ser jóvenes, tienen una probabilidad baja de tener un evento cardiovascular en los próximos 10 años, incluso aquellas con FR cardiovasculares mayores, por lo que se podrían homologar al riesgo de las personas de 35-44 años.

 B. RCV en personas de 75 años y más

La evidencia sugiere que las medidas preventivas tendrían beneficios a edades avanzadas.

Sin embargo, no existe consenso entre las sociedades científicas sobre el proceso de estimación de riesgo en esta población, dejándolo a criterio del médico, o extrapolando el riesgo estimado por las tablas en personas de 65-74 años, tomando en cuenta que el riesgo se encuentra subestimado en este grupo. La NICE, en su última actualización sugiere que, a pesar de la falta de estudios, dado el efecto de la edad sobre el RCV, todas las personas mayores de 80 años tendrían un RCV alto.

7. Factores que modifican la estimación del RCV

El RCV puede ser superior al estimado por las Tablas al considerar otros factores de riesgo no incluidos en éstas, como:

Tabla 6. Factores de riesgo que incrementan el RCV estimado por las Tablas

 

7.1. FUNDAMENTOS DE LOS FACTORES QUE MODIFICAN LA ESTIMACION DEL RCV

A. Antecedente de ECV prematura en familiares de primer grado

La presencia de este factor de riesgo independiente, duplica el RCV de los individuos, por lo que estos se benefician de medidas de prevención primaria precoces e intensas.

B. Síndrome metabólico (SM)

El SM es un conjunto de alteraciones físicas y metabólicas, que duplica el RCV y quintuplica el riesgo de desarrollar DM, además de aumentar el riesgo de hígado graso y litiasis biliar entre otros.

El mecanismo exacto del efecto del SM en el RCV aún es desconocido, aunque se cree que los componentes de esta patología aumentan sinérgicamente el riesgo mediante hiperglicemia, disfunción endotelial, hipercoagulabilidad e inflamación.

 

ANEXO 2: Técnica de medición de la circunferencia de cintura.

La medición de la circunferencia de cintura requiere una huincha angosta (7 mm de ancho), flexible, no elástica. El intervalo mínimo entre separaciones debe ser de 1mm con una capacidad de medir hasta 200cm. La rotulación de la huincha debe ser claramente legible.

El sujeto debe sacarse el cinturón, prendas de vestir pesadas u otras que intervengan con la medi­ción. La medición de la circunferencia de cintura debe hacerse a lo más sobre una capa delgada de ropa (ej. camiseta), idealmente directamente sobre la piel.

 La postura del sujeto puede afectar la medición. Este debe estar de pie con el peso distribuido en forma uniforme en ambos pies, separados entre 25-30cm. Los brazos deben colgar libremente al lado del cuerpo. La medición debe tomarse en el punto medio entre el borde inferior de la última costilla y la cresta ilíaca, en el plano de la línea axilar media. Cada uno de estos puntos de referen­cia deben ser palpados y marcados y el punto medio verificado con la huincha de medición.

 La circunferencia se mide con la huincha mantenida en un plano horizontal y al final de una espira­ción normal. La huincha debe estar ajustada pero no comprimir los tejidos blandos. La persona que mide se debe situar a un costado del sujeto para leer la medición. Idealmente un asistente debe corroborar que la posición de la huincha sea la correcta en el costado en que el evaluador no logra visualizar.

Tomar dos mediciones, si éstas difieren en más de 1 cm, debe tomarse una tercera. El registro de la medición debe aproximarse al mm más cercano. El valor final de la circunferencia de cintura corresponderá al promedio de las dos observaciones, o en el caso de una tercera medición, el promedio de las dos mediciones más cercanas entre sí.

6. Estimación del riesgo en personas sin criterios clínicos de alto riesgo

Las ecuaciones de Framingham son el modelo matemático más conocido para estimación de RCV, que incorporan el riesgo coronario y riesgo global. A pesar de ser modelos imperfectos, organizaciones y sociedades científicas a nivel mundial, recomiendan su uso para identificar pacientes asintomáticos con mayor riesgo de desarrollar una ECV, facilitando la toma de decisiones sobre metas terapéuticas.

 En este contexto, Icaza y cols, desarrollaron Tablas de Estimación de Riesgo Coronario adaptadas a la población chilena, utilizadas en el Programa Salud Cardiovascular (PSCV) desde el 2009. Estas Tablas estiman la probabilidad de padecer un episodio coronario, mortal o no, en los próximos 10 años, en personas de 35 a 74 años de edad sin antecedentes de patología cardiovascular.

En el 2013 Kunstmann, Lira y cols. realizaron una validación de las Tablas chilenas, concluyendo que estas son útiles tanto para predecir episodios coronarios como cerebrovasculares. Basado en estos resultados, se acordó continuar utilizando las Tablas chilenas para estimar el riesgo CV global del individuo.

ANEXO 1. Tablas de Framingham para la estimación de riesgo coronario a 10 años adaptadas a la población chilena.

5. Riesgo cardiovascular alto

Existen condiciones clínicas que determinan un alto riesgo CV por su sola presencia, la más cono­cida es el evento CV previo; sin embargo también encontramos DM, ERC e HTAr y la dislipidemia severa.

Tabla 3. Criterios clínicos que determinan un riesgo cardiovascular alto.

 

5.1. FUNDAMENTOS DE LOS CRITERIOS DE RIESGO CARDIOVASCULAR ALTO

A. ECV ateroesclerótica documentada: FR por excelencia para tener un nuevo evento.

  • Personas con este antecedente tiene un riesgo de recurrencia entre un 6 -10% anual.
  • El 25-30% del total de IAM y ACV que se producen en un año corresponden asimismo a recurrencias.

 

B. Diabetes mellitus: La DM es un factor de riesgo mayor e independiente para las ECV.

  • Las complicaciones macrovas­culares como enfermedad coronaria, ACV y enfermedad arterial periférica, suponen el 70% de las defunciones en este grupo de pacientes.
  • Fisiopatológicamente, la placa de ateroma tiene un contenido lipídico mayor aso­ciados a cambios inflamatorios en pacientes diabéticos, por lo que existe una incidencia de eventos CV a menor edad, mayor letalidad y peor pronóstico en comparación con no diabéticos.
  • Aunque el riesgo de los pacientes diabéticos es variable y depende de diversos factores adicionales, a nivel internacional se ha optado por clasificar a estas personas como de alto RCV, con el propósito de disminuir la morbi-mortalidad en este grupo a través de intervenciones terapéuticas basadas en evidencia.

 

C. Enfermedad Renal Crónica: La ERC se define por disminución de la función renal y/o la alteración de la estructura renal por más de tres meses, independiente de la etiología. Se diagnostica con al menos uno de los siguientes criterios:

  1. Velocidad de filtración glomerular <60mL/ min/1,73m2.
  2. Daño renal definido por:
  • Albuminuria moderada/severa (Razón Albúmi­na/Creatinina (RAC) ≥30mg/g).
  • Alteraciones del sedimento de orina. Ej. He­maturia.
  • Alteraciones electrolíticas u otras alteracio­nes de origen tubular.
  • Anormalidades estructurales (por diagnóstico imagenológico).
  • Alteraciones estructurales histológicas. (Biop­sia renal).
  • Historia de Trasplante renal.

 

Para detectar proteinuria o albuminuria NO ES NECESARIA la recolección de orina de 24 horas. La RAC o la Razón Proteinuria Creatinuria (RPC) en una muestra de orina aislada, tienen una excelente correlación con los análisis de 24 horas. La RAC normal: < 10 mg/g. Un RPC normal: < 200 mg/g.

 

Clasificación en grados de la enfermedad renal crónica: se clasifica tomando en cuenta 3 parámetros, según la causa (primaria o secundaria), nivel de filtración glomerular y albuminuria.

Tabla 4. Clasificación en grados de la enfermedad renal crónica

 

La combinación de ambos factores, reducción de la VFG (<75mL/min/1,73m2) y la presencia de albuminuria, se asocia a un peor pronóstico y a un RCV aún mayor, como vemos en la tabla:

Tabla 5. Riesgo relativo de mortalidad cardiovascular según daño renal y disminución de la función renal

 

La tendencia a nivel internacional es considerar a las personas con ERC como de alto riesgo si tienen albuminuria persistente categoría A2-A3 (≥ 30mg/g), y etapa 3b-5 (VFG < 45mL/min/1,73m2).

D. Hipertensión arterial refractaria: La HTA se define como refractaria a tratamiento cuando:

  • El paciente no logra la meta terapéutica con el uso de 3 o más fármacos antihipertensivos en dosis máxima recomendada, de diferentes familias y acciones complementarias, uno de los cuales es un diurético.
  • El paciente logra la meta terapéutica con la combinación de 4 o más fármacos antihiper­tensivos.

 

El 50% de las hipertensiones refractarias son “pseudorefractarias”.

Los pacientes con HTA refractaria verdadera presentan una alta prevalencia de daño orgánico, particularmente HVI, retinopatía hipertensiva y ERC, otorgando un mayor RCV en este grupo.

 

E. Dislipidemia severa

La hipercolesterolemia es la principal causa de ateroesclerosis. Se consideran de alto RCV niveles de colesterol LDL mayores a 190mg/dL, independientemente de la presencia y /o ausencia de otros FR.

4. Estimación del riesgo cardiovascular (RCV)

La estimación RCV global se realiza a través de un método cuantitativo, que incluye tablas de puntuación basadas en el estudio de Framingham adaptadas a la población chilena, en donde se divide a la población en 3 categorías de RCV (alto, moderado y bajo RCV), esto combinando con otros criterios ha mostrado ser el mejor método de evaluación de RCV en las personas. Sin embargo, continúa siendo un proceso imperfecto.