Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico: Específico. Tratamiento: Inicial. Seguimiento: Completo.
Aspectos esenciales
- Enfermedad caracterizada por disminución de masa ósea con riesgo aumentado de fractura.
- Diagnóstico DSMO, utilizando T-score en pacientes postmenopáusicas.
- Estudiar causas secundarias en pacientes sin factores de riesgo.
- Tratamiento con calcio y Vitamina D.
Caso clínico tipo
Paciente de 70 años, fumadora y obesa, presenta fractura de cadera ante trauma menor. La radiografía evidencia osteopenia. La DSMO determina un T-score de - 3.0. Se indica tratamiento con calcio, vitamina D y bifosfonatos.
Definición
Enfermedad ósea caracterizada por disminución de la masa y pérdida de la arquitectura del esqueleto generando deterioro en la resistencia y fortaleza del hueso, predisponiendo a mayor riesgo de fracturas. Las fracturas más frecuentes ocurren en vértebras y en extremidad distal del radio (fractura de Colles). El sistema óseo presenta alteraciones de la microarquitectura, de la conectividad ósea trabecular y adelgazamiento del hueso cortical.
Etiología-epidemiología-fisiopatología
La remodelación ósea es constante. Los osteoclastos se encargan de la resorción ósea y los osteoblastos de la formación. En edades avanzadas, la formación ósea es ligeramente inferior a la resorción, lo que determina una baja gradual en la masa ósea. Esta se acumula en las 2 primeras décadas, alcanzando su peak entre los 20-40 años, estabilizándose por 2 décadas y luego declinando a una tasa de 0,1-0,5% por año. Las mujeres aceleran esta pérdida durante la menopausia debido a la disminución de los estrógenos. Tras el cese de la menstruación, durante 6-7 años pueden llegar a perder hasta 4% al año. Después de los 50 años de edad, el riesgo de fractura osteoporótica es de 40% en mujeres y 15% en hombres.
Factores de riesgo: Nulíparas, obesidad o bajo peso, consumo de OH, tabaco, uso de corticoides, específicamente el de dosis ≥ 7.5 mg/día de prednisona en período > a 3 meses y menopausia precoz.
Existen 2 tipos de osteoporosis:
- Primaria: que puede ser senil (característica de hombres y mujeres de edad avanzada) o postmenopáusica (relacionada a hipoestrogenismo).
- Secundaria a patologías concomitantes (hipertiroidismo, hiperparatiroidismo, hipercortisolismo, déficit GH, hipogonadismo, insuficiencia renal crónica), fármacos (corticoides, fenitoína, inhibidores de aromatasa, heparina), inmovilización.
Diagnóstico
La historia clínica y examen físico no son suficientes para el diagnóstico de certeza. Es una enfermedad silenciosa y su diagnóstico sólo se hace evidente cuando el hueso está lo suficientemente débil como para generar fractura por trauma. Las fracturas vertebrales presentan dolor lumbar crónico y suelen presentarse después del esfuerzo, aunque la mayoría (⅔ de los casos) son asintomáticas y se sospechan por disminución de la estatura (alta probabilidad en pacientes que han disminuido más de 6 cm de estatura).
El examen definitivo para el diagnóstico es la densitometría ósea (DSMO), en donde valores de T-Score < -2,5 indican osteoporosis (si se asocia a fractura, se denomina osteoporosis severa), T-score entre -1 y -2,5 indica osteopenia y T-score > 1 es normal (T-score: valor de la DSMO comparado con valor promedio de sujetos jóvenes de 20-30 años). La DSMO con la evaluación del T-score está validada sólo para mujeres postmenopáusicas, por lo que en otros contextos, debe utilizarse el Z-score.
El screening con DSMO está indicado en: mujeres > 65 años o menores de esa edad, pero con factores de riesgo, con fractura ante traumas de bajo impacto, osteopenia radiológica, tratamiento corticoidal crónico, presencia de factores predisponentes de osteoporosis secundaria y para monitoreo terapia en paciente con osteoporosis conocida.
Tratamiento
Modificación de estilo de vida: Suspensión de tabaco, restricción de consumo de alcohol, realización de actividad física (atenúa la pérdida ósea).
Terapia con calcio y vitamina D: El requerimiento de Calcio en adultos >50 años es de 1.000-1.500 mg/día (1 taza de leche contiene aproximadamente 300 mg de calcio). El requerimiento de Vitamina D es 800-1.000 UI/día.
Generalmente las formulaciones farmacológicas contienen 500 mg de calcio y 400 UI de vitamina D, por lo que la mayoría de las veces, el paciente requiere 2 comprimidos al día.
Bifosfonatos: Son fármacos que se depositan ávidamente en huesos en zonas de resorción, inhibiendo a osteoclastos, con una comprobada efectividad en la disminución del riesgo de fracturas por osteoporosis. El más utilizado es el alendronato a dosis de 70 mg/semanal vía oral. Los bifosfonatos deben ser administrados en ayuna, con abundante agua y el paciente debe permancer de pie durante al menos 30 minutos. Esta indicación se debe a que, de forma muy frecuente generan esofagitis, intolerancia digestiva o úlceras. En segunda instancia podría usarse Teriparatide, TRH, Ranelato de estroncio y calcitonina.
Terapia de reemplazo hormonal: entrega beneficios a nivel óseo, pero no es la principal indicación de tratamiento.
Seguimiento
Si DSMO inicial normal, control en 3 años. Si existe osteoporosis, puede controlarse el tratamiento con DSMO al año.
Bibliografía
1. Guía de Buena Práctica Clínica en OSTEOPOROSIS, 2da edición. Organización Médica Colegial de España.
