Nivel de manejo por médico general: Diagnóstico: Específico. Tratamiento: Inicial. Seguimiento: Derivar.
ASPECTOS ESENCIALES:
- Principal factor de riesgo es la enfermedad periodontal.
- La aspiración es el mecanismo fisiopatológico más importante.
- En la radiografía de tórax: cavidad de bordes lisos con nivel hidroaéreo.
- El tratamiento consiste antibióticos por al menos 6 semanas y drenaje.
CASO CLÍNICO TIPO:
Paciente varón de 76 años con antecedentes de DM2 y un ACV hace 2 años. Consulta por cuadro de 3 semanas de evolución caracterizado por tos productiva mucopurulenta abundante, CEG e intensa sensación febril. Destaca evidente mala higiene oral, con múltiples caries e intensa halitosis, además de polipnea, taquicardia y signos de deshidratación.
DEFINICIÓN:
Necrosis del parénquima pulmonar secundaria a infección bacteriana, con formación de una cavidad mayor a 2 cm. La formación de múltiples abscesos menores de 2cm es ocasionalmente referido como neumonía necrotizante o gangrena pulmonar, sin embargo son un continuo del mismo proceso.
ETIOLOGÍA – EPIDEMIOLOGÍA - FISIOPATOLOGÍA:
Su incidencia es mayor en hombres y aumenta con la edad, debido a una mayor prevalencia de trastornos de la deglución o masticación y su relación con la enfermedad periodontal. Algunos mecanismos que deben considerarse son: la disminución del reflejo de la tos (drogas depresoras, alcoholismo, los accidentes cerebrovasculares y la anestesia), el mal drenaje de secreciones, las cavidades pulmonares preexistentes y los trastornos en la inmunidad (diabetes mellitus, cirrosis, discinesia ciliar, VIH, etc.).
Se clasifica como primario o secundario en base a la presencia de comorbilidades que determinen mayor susceptibilidad a la formación del absceso: obstrucción (cuerpo extraño, cáncer, adenopatías), embolia séptica (CVC, endocarditis infecciosa tricuspídea, abscesos pelvianos o abdominales), necrosis avascular (cáncer, infarto), entre otros. Además, pueden ser agudos o crónicos si es que los síntomas han estado presentes por un mes o más. Un review de más de 1000 casos reportados reportó que aproximadamente 80% eran considerados primarios, 40% no-específicos y 40% crónicos.
Su principal mecanismo fisiopatológico es la aspiración, siendo muchos una complicación de una neumonía aspirativa. Suelen ser únicos (13% son múltiples). Los gérmenes más frecuentes son los anaerobios (que se encuentran en los surcos gingivales), aunque hay presencia de S. aureus, S. millieri y Klebsiella; además, puede haber hongos y microbacterias, por lo que es importante descartar su presencia, especialmente en inmunocomprometidos.
DIAGNÓSTICO:
La clínica es de comienzo insidioso y se caracteriza por tos productiva con expectoración fétida y ocasionalmente hemoptoica, fiebre no muy elevada, sudoración nocturna, baja de peso y compromiso del estado general. En ocasiones puede presentar broncorrea aguda.
Al examen físico es posible encontrar roncus y crepitaciones, evidenciando una condensación, polipnea, taquicardia y halitosis.
A la radiografía de tórax: cavidad única, unilateral, de bordes netos y con nivel hidroáereo. Puede realizarse un TAC para descartar un cáncer broncogénico, un empiema concomitante (presente en el 30% de los casos) y para encontrar abscesos pequeños.
En exámenes de laboratorio se aprecia elevación de parámetros inflamatorios y de VHS.
TRATAMIENTO:
Antibioterapia por 6-8 semanas, con cobertura principalmente para anaerobios, Streptococo y bacilos gram negativos. La conducta más apropiada es determinar el germen causante y establecer el tratamiento correcto.
El tratamiento de elección es Clindamicina 600 mg EV c/8 hrs con cambio a tratamiento ambulatorio a Clindamicina 150 a 300 mg VO c/6 hrs o Amoxicilina + Ácido Clavulánico. Se sugiere no utilizar Metronidazol por una falla del tratamiento cercana al 50%, sin embargo, si se indica es necesario que sea en combinación con Penicilina. Si se quiere utilizar un esquema alternativo, puede emplearse Ampicilina + Sulbactam 3 g EV c/6 hrs, o Carbapenémicos, aunque algunas fuentes sugieren que este sea el tratamiento a elección. La oxigenoterapia está indicada solo si es necesario.
Se espera una mejoría de la clínica (principalmente disminución de la fiebre) dentro de 3 a 4 días después del comienzo del tratamiento antibiótico. En caso de que esto no ocurriera se debería realizar estudios diagnósticos más complejos para definir alteraciones anatómicas que compliquen la infección o un posible agente causante no cubierto por los antibióticos.
Se sugiere realizar seguimiento con radiografía de tórax para determinar la desaparición de la lesión o la presencia de masa residual. Debe existir un correcto drenaje de secreciones y en caso de cuerpo extraño, extraer con fibrobroncoscopía.
El tratamiento quirúrgico es raro y debe hacerse cuando la respuesta clínica es un fracaso (lobectomía, neumonectomía), cuando hay sospecha de cáncer o complicaciones como hemoptisis masiva, rotura a pleura o infección micótica de la cavitación.
SEGUIMIENTO:
Por el especialista, debido a las complicaciones (hemorragias masivas, fístulas, bronquiectasias y cavidades residuales que pueden sobreinfectarse).
BIBLIOGRAFÍA:
1. John G Bartlett, MD (2017), Lung abscess. Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/lung-abscess?source=search_result&search=absceso%20pulm%C3%B3n&selectedTitle=1~110#topicContent
