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Patología Genital

1. FIMOSIS

Estrechez relativa del prepucio respecto al glande. Es fisiológico hasta los 3 años aproximadamente (aunque es controvertido el límite, ya que durante la infancia comienza la separación gradual del prepucio).


Clínica: No es posible decapullar el glande o retraer el prepucio en forma natural en un niño mayor de 4 años.
• Puntiforme: orificio muy pequeñito que impide incluso la micción
• Anular
El prepucio cumpliría funciones de protección, erógenas e inmunológicas; sin embargo, la circuncisión culturalmente tiene mucho peso y en el último tiempo de ha asociado con menor riesgo de trasmisión de ITS.
* No está recomendado ningún tipo de masaje ni retracción-> puede producir heridas y secundariamente infección, cicatrización y más estrechez.
* Corticoides locales han mostrado éxito en algunas series y podrían ser una opción en caso de menor grado de estrechez y en que se asegure buena adherencia al tratamiento. Principal problema es la recurrencia.

Indicaciones quirúrgicas: Técnicas quirúrgicas van desde la circucisión parcial a completa
– Niño >4 años
– Parafimosis
– Balanopostitis (>1 episodio)
– Vejiga Prepucial
– ITU a repetición en ausencia de otra causa que lo explique
Religión

Complicaciones infrecuentes (<2%): sangrado, infección localizada, estenosis del meato, resultados cosméticos deficientes
y reaparición de la fimosis.

Diagnósticos Diferenciales
Balanitis xerótica obliterante (liquen escleroatrófico)
Cuadro inflamatorio del prepucio que se da en niños grandes (8-11años). Hay inflamación y aspecto acartonado del prepucio-> genera estrechez tardía. Generalmente afecta sólo al glande y prepucio, pero eventualmente puede afectar además al meato y uretra anterior.
Clínica: esclerosis anular distal el prepucio con decoloración blanquecina o formación de placas con grietas, estrechez prepucial, irritación, prurito y ardor, disuria y ocasionalmente sangrado. Si daño se limita al prepucio y el compromiso es leve –> probar con corticoides tópicos. Si fracasa -> circuncisión. Lesión meato o uretra-> meatotomía o injerto uretral

Adherencias balanoprepuciales
Adherencias entre el glande y el prepucio que pueden abarcar toda o parte de la superficie. Es normal. Frecuentemente se ven quistes de smegma (acumulaciones de descamación de la piel y secreción grasa) que son los que finalmente liberan las adherencias. Gran porcentaje de RN tienen estas adherencias, muchos lo confunden con fimosis fisiologica pero no son sinónimos. Lo habitual es que a los 5-6 años ya casi no existan, solo en base del glande. NO se debe forzar la retracción del prepucio.
Se considera necesario despegarlas (manualmente con anestesia local) en caso de balanitis 

Estrechez anular del prepucio
A diferencia de fimosis, permite exponer el glande de forma parcial o total, pero con cierta dificultad. Existe riesgo de Parafimosis. Se puede ofrecer tto con corticoides tópicos y reevaluar necesidad de circuncisión según respuesta.

Complicaciones de la fimosis:
• Balanitis: infección del glande que habitualmente incluye prepucio. Eritema, pus y dolor. Producida generalmente por uropatógenos (e. Coli, Proteus vulgaris). Tratamiento: aseo prolijo con suero fisiológico por 2-3dias, analgésicos y antiinflamatorios. Antibióticos sólo en caso de compromiso de tejido circundante. Se produce por ‘exceso de aseo’ -> irritación, humedecimiento, cambio de flora habitual -> infección.
Parafimosis: estrangulamiento del glande -> eritema, edema y dolor. Generalmente se produce secundariamente a una retracción forzada del prepucio (forma anillo constrictivo). La irrigación del pene mismo no se afecta por lo que no hay riesgo de perder el miembro a pesar de que se pueden producir lesiones importantes (incluso necrosis prepucial). Tratamiento: descompresión edema y regresar prepucio a su posición. Se debe anestesiar antes de reducir (anestesia troncular), el frio local también ayuda. Tratamiento definitivo circuncisión diferida.
• Infección urinaria: poco frecuente, en gral asociado a fimosis puntiforme en lactantes. Luego de resolver fimosis se debe estudiar via urinaria (como cualquier ITU en lactantes).
• Megaprepucio o vejiga prepucial: Cuadro en que hay un pene ‘hundido’ donde se forma bolsa de retención de orina antes de la micción. Muchas veces requieren de maniobras para poder orinar. Se pierde toda la anatomía normal del pene que se encuentra hundido en esta bolsa de orina.

2. HIDROCELE

Colección de líquido en espacio entre túnica vaginal y testículo. Genera aumento de volumen escrotal de contenido líquido, generalmente de volumen variable a lo largo del día que transilumina.
– 2 tipos:
o No comunicante: No tiene comunicación con la cavidad abdominal (conducto esta obliterado pero hay liquido atrapado en el saco). En la mayoría, se reabsorbe a través de la capa vaginal. Si al año de observación no ha cedido o va en aumento -> Resolución quirúrgica. Clásico del adulto y puede ser secundario a trauma, RT, infecciones, neoplasia o idiopático.
o Comunicante: Se origina por persistencia de conducto peritoneo vaginal, tiene fisiopatología igual a hernia, pero es más fino el espacio y sale sólo líquido.

Los hidroceles que aumentan hacia la tarde y se reabsorben con reposo en decúbito, en su mayoría se resuelven en el 1° año de vida-> Si no: Tratamiento quirúrgico: ligar la persistencia del conducto peritoneo vaginal (ligadura alta de la túnica vaginal permeable a nivel del anillo inguinal interno con extirpación del saco distal). No es urgente. También tiene indicación quirúrgica el hidrocele a tensión.
* Hidrocele no reductible: preadolescente-adolescente. Pensar en causa tumoral
* Hidrocele del cordón: se origina por obliteración segmentaria del proceso vaginal, quedado atrapamiento de líquido en el cordón espermático. Masa inguinal alta, indoloro, móvil que puede transiluminar. El tratamiento es quirúrgico e incluye ligadura alta del proceso vaginal con resección de la lesión quística del cordón.

3. HIPOSPADIA
Afecta a 1 de cada 300 RNV, 3 características fundamentales:
– Prepucio alado.
– Meato urinario en alguna parte del trayecto, pero no en la punta del glande (Hipospadia anterior o distal: meato más cerca de la
punta -> cirugía más fácil, en 1 tiempo. Posteriores o proximales: cirugía en 2 tiempos)
– Incurvación peneana (sobre todo en las más proximales)
Evaluación: enderezar el pene para ver la posición: distal o proximal.
Evaluar otras patologías:
– Interposición peneana
– Curvatura anormal: Fibrótica, debe repararse antes de la hipospadia
– Patologías Renales: La Hipospadias Proximales se asocian a Patología renal, y DEBEN estudiarse con Ecografía Renal y Vesical
Cirugía: En general se operan al año de vida. Operación en 1 o 2 tiempos quirúrgicos. Debe corregirse la curvatura, crear la neouretra con meato en la punta del glande, y realizar una plastía al prepucio.

4. QUISTE DEL EPIDÍDIMO
En general en adolescente y no quirúrgicos. Quirúrgicos solo si son sintomáticos, o muy grandes.

5. VARICOCELE
– Dilatación varicosa del plexo venoso espermático o plexo pampiniforme.
– Diagnóstico clínico: examen de posición de pie. “Bolsa de gusanos” en escroto, masa irregular, fácilmente palpable
– Muy frecuente, alrededor del 15% de los niños. Menos del 2% es bilateral y más del 90% izquierdos
– La mayor parte de las veces es asintomático-> hallazgo al examen físico
o Cuando es sintomático consultan por dolor sordo en el testículo y cara interna del muslo.
o En la minoría ( adultos) la consulta es por infertilidad masculina
NO todos son quirúrgicos-> solo los de gran tamaño, sintomáticos o asimetría testicular muy marcada. La mayoría NO se
opera.
– Fisiopatología: por falla de válvulas de venas espermáticas. Más frecuente en lado izquierdo, Vena espermática llega perpendicular a vena renal, de gran flujo. En el lado derecho vena espermática llega oblicua a VCI.
– Importancia: se produce disfunción testicular que afecta la fertilidad-> falla del número y motilidad de espermios. REVERSIBLE post cirugía.
– Graduación Subjetiva
> Leve o pequeño: se ve solo al valsalva
> Moderado: fácil de palpar en valsalva
> Severo: se ve espontáneamente.
– Evaluación clínica y con Ecografía para ver el tamaño testicular
– NO se usa espermiograma en niños.
– Tratamiento quirúrgico (Recordar que no siempre está indicado): Ligadura vasos espermáticos, abordaje puede ser abierto o laparoscópico

6. TESTÍCULO NO DESCENDIDO

Testículo ubicado fuera del escroto dentro de su trayecto de descenso hacia él. Puede ser inguinal, intraabdominal o en raíz de escroto.
Anorquia: Ausencia de testículo(s). Diagnóstico retrospectivo después de laparoscopía exploradora

Testículo evanescente: Atrofia testicular congénita (p.e. torsión neonatal), por lo que no hay testículo al momento de nacer

Testículo ectópico: Teste fuera del trayecto de descenso habitual. Puede ser perineal, subpeneano, escrotal contralateral u otra

Testículo en ascensor: Diagnóstico diferencial con criptorquidea. Tuvo completo descenso pero luego del nacimiento por reflejo cremastérico exagerado genera ascenso del testículo en respuesta al frío y otros estímulos. Orientan:
Antecedente de haber tenido testículos palpables en algún examen físico
– Aunque no se encuentre testículo en primer examen luego se logre descender
– Es posible llevar el testículo al saco escrotal y éste queda allí sin dificultad, a diferencia del testículo no descendido, en que, aunque pueda llevarse al saco escrotal, éste vuelve rápidamente a su posición ascendida. Se deben controlar para ver cómo van creciendo testículos. Si hay diferencias en tamaño se debe hacer una cirugía menor para descenderlo (orquidopexia).

Criptorquidea
– Corresponde al no descenso de uno o los dos testículos.
– Prevalencia 1% en RNT y mayor en RNPT
– Lo normal es que testículos desciendan en tercer trimestre del embarazo. Prematuros demoran más, pero deben estar descendidos en los 2-3 primeros meses. En RNT deben estar descendidos al nacimiento.
– Puede esperarse hasta los 3 meses para derivar a cirugía. NUNCA esperar después del año.
– Se operan en segundo semestre de la vida. El post operatorio es mejor cuando caminan (desde los 10 meses).
– Si se diagnostica después del año igual se opera
– Complicación mas temida: infertilidad. Mientras antes se opera menor el riesgo. Azoospermia se produce en niños con criptorquidea bilateral sin descenso luego de 10 años.
– Otras complicaciones: trauma, torsión, neoplasia.
– Cirugía: Funiculolisis (sección gubernaculum) + orquidopexia (fijación al escroto en plano inferior al dartos)
– Complicaciones:
§ Atrofia testicular secundaria (por sección de los vasos, 1,8% de los casos)
§ Trauma del cordón espermático
§ Reascenso testicular
§ Otros: hernia inguinal, sangrado, infección herida

Cuando los testículos no son palpables ni en escroto ni en canal inguinal
• Si no se palpan bilateralmente debemos sospechar trastorno de desarrollo sexual, endocrinopatía o alteración cromosómica y derivar al endocrinólogo.
– Cuando hay un hipoandrogenismo en el hombre (p.e. por una mutación en el receptor de andrógeno), suele no haber criptorquidia aislada, sino que acompañada de otras malformaciones genitales.
• Si no se palpa a un solo lado evaluar tamaño del testículo palpable y realizar ecografía
– Si es muy grande para desarrollo sexual esperado sospechar anorquia o torsión intrauterina.
– Cuando tamaño es normal hacer laparoscopia exploratoria-> testículo abdominal u otros.

7. TESTÍCULO AGUDO

Dolor testicular de inicio brusco + tumefacción + signos inflamatorios locales + mayor o menor medida de compromiso sistémico
Requiere diagnóstico precoz por riesgo de torsión testicular que puede llevar a necrosis testicular irreversible en tan solo 6 horas
La causa más frecuente es la orquiepididimitis y la torsión de hidátide, pero la torsión testicular es la más grave.
Clínica hace el diagnóstico diferencial pero una vez que el testículo está edematoso y enrojecido el examen es difícil y clínica puede confundirse fácilmente.

Torsión testicular
– Rotación axial del cordón espermático sobre su propio eje, ocasionando obstrucción al flujo sanguíneo gonadal e isquemia progresiva de las estructuras inguinoescrotales. El tiempo que esté la gonada en isquemia determinará su vitalidad ->
Resolución urgente
– Dos tipos:
a. Extravaginal: Principalmente en neonatos y lactantes menores. Aumento de volumen de un hemiescroto, indurado e indoloro (ya que testículo está necrótico)
b. Intravaginal (cuadro clásico): Inadecuada fijación de la túnica vaginal al cordón espermático que permiten el giro libre del testículo dentro de ella. Niños peri-pubertad. Dolor intenso de inicio súbito, puede presentarse en el contexto de ejercicio físico o en relación a bajas temperaturas y en menor medida a trauma. Dolor + testículo ascendido, rotado (epidídimo en posición medial, lateral o anterior según grado de rotación) + pérdida reflejo cremastérico + Signo Prehn negativo (duele al elevar el testículo).
– Estudio
No debiese requerir, ni menos retrasar tratamiento por exámenes. Ante la sospecha -> operar
Mejor exaamen: eco Doppler testicular: disminución flujo testicular
– Tratamiento
> Destorsión manual con maniobra del libro abierto (“desde línea media hacia lateral, dado que la rotación ocurre en sentido contrario”). Díficil práctica por dolor + poca efectividad, NO RECOMENDADA
> Exploración quirúrgica con destorsión del testículo afectado y orquidopexia bilateral con material irreabsorbible (dado que la torsion de un lado es FR para torsión contralateral, puede incluirse hidatidectomía bilateral). Debe plantearse en todo caso que se sospeche diagnóstico (nauseas y vómitos aumentan sospecha)

Torsión de anexos
Torsión de apéndices testiculares o ependimarios que provoca disminución de la perfusión e isquemia gradual de la hidátide (remanente conducto de Müller). Causa más frecuente escroto agudo.
Clínica
– Prepuberales
– Dolor testicular menos severo que torsión, de inicio súbito
– Edema y eritema escrotal unilateral, con nódulo palpable indurado en el polo superior del testículo de color azulado a la transiluminación (signo del punto azul), con dolor exquisito localizado es patognomónico
– Epidídimo es posterior, testículo no está ascendido y es de tamaño similar al contralateral
– Signo Prehn(-) y reflejo cremastérico normal
– Eco Doppler flujo aumentado
Tratamiento
– Reposo, elevación testículo afectado, uso de AINES si diagnóstico es CLARO Y SEGURO
– Sintomatología debiese disminuir con los días hasta desaparecer en una semana

Orquiepididimitis Aguda
Inflamación aguda (<6 semanas) del testículo y epidídimo adyacente frecuentemente de causa infecciosa. Menos frecuente a mayor edad
Fisiopatología: por ascenso uropatógenos hacia el tracto genital, por efecto de patógenos sexuales y como siembra hematógena (especialmente válido en caso de OE virales)
Etiología
§ Con vida sexual activa: ITS, Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae
§ Sin vida sexual activa: uropatógenos: e. Coli, proteus spp, klebsiella pneumoniae
§ Viral: virus parotiditis
Clínica
– Historia dolor en epidídimo, cordón e incluso canal inguinal, edema y eritema escrotal
– Signo Prehn + (alivio dolor al elevar testículo), reflejo cremastérico+ y testículo no ascendido, con epidídimo hacia posterior
– Asociado a ITS puede acompañarse de descarga uretral purulenta
Estudio
– Eco: aumento flujo sanguíneo, aumento de volumen epidídimo y testículo y cambios inflamatorios inespecíficos (hidrocele, engrosamiento escrotal)
– OC y UC ante sospecha infección por uropatógeno

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