Síndrome edematoso

Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico Específico Tratamiento Inicial Seguimiento Derivar

Aspectos esenciales

• Aumento de volumen del espacio instersticial.
• Etiopatogenia variada, mayor prevalencia orienta el tratamiento.
• Nefrótico: Edema, proteinuria e hiponatremia
• Nefrítico: Edema, hematuria e HTA
• El tratamiento se enfoca en controlar proteinuria, aliviar la sintomatología y tratar las complicaciones.

Caso clínico tipo

Niño de 9 años acompañado de su madre, consulta en policlínico por hematuria y edema de extremidades inferiores de 2 días de evolución. Relata historia de faringoamigdalitis hace 3 semanas, cuadro que tuvo resolución con tratamiento sintomático.

Definición

Conjunto de síntomas y signos caracterizados por la presencia de líquido en exceso en el espacio intersticial del cuerpo.

Etiología-epidemiología-fisiopatología

El edema requiere de dos elementos para su formación: alteración de la hemodinámica capilar, y retención de sodio y agua por el riñón. Se puede clasificar en generalizado o localizado. En el caso de pacientes pediátricos que consultan espontáneamente por síndrome edematoso, las causas de origen renal son las más frecuentes. De acuerdo a la aplicación de las fuerzas de Starling, podemos clasificar las causas de edema en:

• Aumento de la presión hidráulica intracapilar
• Disminución de la presión oncótica intracapilar
• Aumento de la permeabilidad capilar
• Aumento de presión oncótica intersticial
• Alteración del drenaje linfático intersticial.

Dentro de los cuadros que presentan edema, los más relevantes en niños son:

• El edema fisiológico del RN: se desarrolla dentro de las primeras 24 horas y usualmente persiste hasta por una semana. La hipoxia intrauterina y aumento de osmolaridad plasmática, puede inducir movimiento de agua desde la circulación materna hacia la fetal, causando edema.
• Síndrome nefrótico: Comprende la tríada de edema, proteinuria masiva (>40 mg/m2/h) e hipoproteinemia (especialmente hipoalbuminemia <2.5 mg/dL); la hiperlipidemia, especialmente como hipercolesterolemia no es obligatoria en diagnóstico. Puede también presentarse con HTA, hematuria (aunque más rara) y uremia. Frecuencia anual: 4-7/100.000 niños <16 años. En niños entre 1 y 6 años, la causa más frecuente de síndrome nefrótico es la nefrosis lipoídea o síndrome nefrótico con cambios mínimos (80-90%). En >10 años, 50% Enf. Cambios mínimos, 30% GEFS y 20% GNMP.
• Síndrome nefrítico: Inflamación glomerular secundaria generalmente a mecanismos inmunes caracterizada por una disminución de la VFG y la tríada de edema, hematuria e HTA. La causa más frecuente de síndrome nefrítico en edad pediátrica en Chile ha sido tradicionalmente la Glomerulonefritis aguda postestreptocócica (GNAPE). Otra causa importante es la Nefropatía por IgA (Enf. de Berger). Más frecuente en escolares entre 5-13 años, predominio sexo masculino.

Diagnóstico

Una buena historia clínica, un acucioso examen físico y un conocimiento del momento epidemiológico orientan muy bien hacia la causa del síndrome edematoso.

Anamnesis: importante averiguar sobre infecciones previas, drogas en uso, diarrea o vómitos, dolores articulares, fiebre, cambios de coloración y/o evacuación de orina, historia nutricional.

Examen físico: describir el edema, buscar soplos, hepato /esplenomegalia, ictericia, artritis, lesiones en piel, masas abdominales, adenopatías, malformaciones externas, bocio. Es muy importante observar la orina, medir la presión arterial y registrar el peso actual (comparar). Puede ser útil observar una fotografía previa del paciente.

Exámenes de laboratorio: estarán guiados por la sospecha clínica, destacando el análisis de orina para evaluar proteinuria, hematuria y cilindruria. En sangre: BUN y creatinina, albuminemia, colesterol, pruebas hepáticas, y hemograma con VHS.

En Sd. Nefrítico: cultivo faríngeo, y anticuerpos Antiestreptolisina O (ASO), Antiestreptoquinasa, Antidesoxirribonucleasa (Descartar GNAPE). Proteinuria 24 hrs, Complemento (C3 disminuido). 

En algunas ocasiones puede ser necesaria una evaluación radiológica de riñones, hígado y corazón (ultrasonografía, Rx).

Tratamiento

En ambos síndromes el tratamiento específico será según etiología. (Revisar capítulos correspondientes). El manejo General de cada uno consiste en:

Tratamiento Sindrome Nefrótico:

• Hospitalizar el primer episodio, infección grave o trastorno hidroelectrolítico severo.
• Controlar peso diario.
• Régimen hiposódico, normoproteico, normovolémico (Restricción hídrica sólo frente a hipervolemia).
• Buena respuesta a corticoides: Prednisona 60 mg/m2/día (máx 80 mg/kg/día), en 2 dosis, por 4-6 semanas, luego Prednisona 40 mg/m2/día por medio en 1 dosis matinal por 4-6 semanas más.
• Diuréticos contraindicados.
• Reposo relativo. Reposo absoluto aumenta riesgo de trombosis.

Tratamiento Síndrome Nefrítico:

• Hospitalización o reposo en cama.
• Restricción hídrica según balance.
• Restricción de sodio y proteínas.
• Furosemida 2 mg/kg/día.

Seguimiento

Por especialista Pediatra o Nefrólogo si se presentan complicaciones.