Adenopatías en Pediatría

Introducción

Las adenopatías constituyen uno de los motivos de consulta más frecuentes en pediatría. Las posibilidades etiológicas incluyen desde infecciones banales localizadas o generalizadas de resolución espontánea, hasta procesos graves como neoplasias de estirpe hematológica o metástasis de tumores sólidos cuyo diagnóstico precoz puede tener implicaciones pronósticas.

El principal problema al evaluar las adenopatías es decidir si un ganglio o cadena ganglionar es anormal, valorar si es de naturaleza benigna o maligna, y decidir cuáles son las medidas a tomar para su diagnóstico y tratamiento.

Definición

Se denomina adenopatía o linfadenopatía a los ganglios linfáticos anormales en número, consistencia o tamaño. El término adenitis o linfadenitis indica la presencia de ganglios inflamados y dolorosos además de aumentados. Se consideran como anormales los ganglios cuyo tamaño es mayor de 0,5 cm en región epitroclear, 1,5 cm en región inguinal y 1 cm en el resto de las regiones linfáticas. Algunos autores estiman que, en niños pequeños, dado que reaccionan fácilmente con hiperplasia linfoide ante estímulos antigénicos, pueden considerarse normales los ganglios linfáticos de hasta 2 cm.

 Las adenopatías son localizadas cuando aparecen en una única región, por ejemplo: cuello o axila. Conocer las áreas regionales que drenan en los distintos grupos de ganglios linfáticos permite determinar la causa de las adenopatías locales (Tabla I). Cuando se afectan dos o más cadenas ganglionares no contiguas hablamos de adenopatías generalizadas.

Epidemiologia

La incidencia precisa de las adenopatías en la infancia es difícilmente valorable; hasta el 44% de los niños menores a 5 años que acuden a la consulta médica presentan linfadenopatías, porcentaje que asciende al 64% cuando acuden por alguna enfermedad. La mayoría tienen entre 3 y 5 años

Etiopatogenia:

La mayor frecuencia infantil de adenopatías se debe a que existe más cantidad de tejido linfoide y mayor respuesta de éste a la inflamación que en la época adulta

Un ganglio linfático puede crecer por:

• Proliferación de los linfocitos y macrófagos intrínsecos como respuesta inmune a una infección (infecciones virales)
• Infiltración de células extrínsecas inflamatorias, como los neutrófilos (adenitis bacteriana).
• Proliferación neoplásica de los linfocitos o macrófagos (linfomas)
• Infiltración de células metastásicas.
• Infiltración de macrófagos cargados de depósitos metabólicos (enfermedades por acúmulo de lípidos).

La lista de causas que pueden producir adenopatías es muy amplia (tabla II). En la mayor parte de las ocasiones se trata de un proceso benigno y autolimitado, generalmente de etiología infecciosa. Pero a veces el origen puede ser una enfermedad grave, por lo que es importante conocer el diagnóstico diferencial y los pasos para distinguir de forma eficiente los pocos pacientes con trastornos graves de la mayoría con enfermedades autolimitadas

Infecciones:

Causa más frecuente de adenopatías en la infancia.

La linfadenopatía cervical aguda bilateral está causada generalmente por infecciones víricas del tracto respiratorio superior, como rinovirus, adenovirus o influenza. Suelen ser adenopatías móviles, blandas, elásticas y poco dolorosas. Otros pacientes tienen adenopatías reactivas a infecciones de la cabeza o el cuello, el niño presentará alteraciones en oídos, nariz, orofaringe o dientes. La estomatitis herpética y la faringitis estreptocócica se asocian habitualmente con adenopatías cervicales bilaterales y dolorosas.

El virus de Epstein Barr (EBV) o el citomegalovirus (CMV) producen habitualmente adenopatías generalizadas, aunque también pueden ser causa de adenomegalias cervicales bilaterales. La tríada clásica de la mononucleosis infecciosa incluye la presencia de fiebre, faringitis y linfadenopatías. También es frecuente la palpación de adenopatías en axila o ingle. Las adenopatías aumentan en la primera semana y disminuyen gradualmente en las dos o tres semanas siguientes. En el 80% de los casos hay una hepatitis leve y asintomática.

La adenitis bacteriana aguda se manifiesta con adenopatías de inicio súbito, unilaterales, duras y muy dolorosas, con aparición de edema y eritema cutáneos a las 24-72 horas del inicio. Pueden acompañarse de fiebre. Sin tratamiento, suelen progresar a la supuración en unos días, que se detecta por la presencia de fluctuación en la zona central. Los microorganismos implicados con mayor frecuencia son Staphylococcus aureus y Streptococcus pyogenes, representando hasta el 80% de los casos de linfadenitis cervical aguda. La mayoría de las adenitis producidas por estos microorganismos ocurren en niños de 1 a 4 años, y a menudo están precedidas de una infección respiratoria aguda. La localización más frecuente es submandibular. El tratamiento empírico consiste en la administración de un antibiótico que tenga cobertura para estafilococos y estreptococos (cefadroxilo, amoxicilina-Acido clavulánico), si se forman abscesos, que son más frecuentes en las infecciones estafilocócicas que en las estreptocócicas, será necesario realizar un drenaje. Con menor frecuencia están implicados anaerobios de la flora oral, particularmente si hay historia previa de infección dentaria.

Otra causa frecuente de linfadenitis crónica es la enfermedad por arañazo de gato. La infección está producida por Bartonella henselae, que se introduce en el organismo a partir de un arañazo o mordedura de gato, generalmente joven, aunque no siempre hay una historia previa de contacto con gatos. Los síntomas comienzan entre 3 y 30 días después de la inoculación, con aparición de una o varias pápulas en el sitio de la inoculación, seguidas poco después de adenopatía regional, que es de consistencia firme, discretamente dolorosa, y puede asociarse con un cierto eritema y calor de la piel circundante. Las adenopatías son el síntoma cardinal de la enfermedad, y su localización más frecuente es axilar, epitroclear, cervical, supraclavicular o submandibular. Duran varios meses y no es raro que el tamaño fluctúe. Pueden supurar en un tercio de los casos. Los síntomas sistémicos son leves y aparecen en menos de la mitad de los pacientes.

El microorganismo es difícil de cultivar, por lo que el diagnóstico se hace mediante detección serológica de anticuerpos o análisis de PCR (reacción en cadena de la polimerasa) para Bartonella henselae en material obtenido mediante aspirado o biopsia. La mayoría de los pacientes tienen una resolución gradual de los síntomas, incluso sin terapia antibiótica específica, pero en 5-14%, los organismos se diseminan e infectan el hígado, el bazo, los ojos o el sistema nervioso central. Los pacientes con enfermedad diseminada pueden tener complicaciones potencialmente mortales. El antibiótico de elección es azitromicina ya que es el único estudiado en un estudio aleatorizado. La dosis típica es un ciclo de cinco días (500 mg el primer día, seguido de 250 mg durante cuatro días para pacientes que pesan más de 45 kg o 10 mg/kg el primer día, seguido de 5 mg/kg durante cuatro días para aquellos que pesan menos de 45 kg).

Las adenopatías son frecuentes en la infección primaria por VIH. En la segunda semana de la infección aguda se desarrollan adenopatías no dolorosas de localización axilar, cervical y occipital, que posteriormente disminuyen de tamaño, aunque tienden a persistir.

Causas menos frecuentes de adenomegalias son la toxoplasmosis o la tuberculosis.

Neoplasias malignas

A pesar de la preocupación que con frecuencia generan las adenopatías por la posibilidad de que sean de origen tumoral, la incidencia de procesos malignos en pacientes con adenopatías atendidos en el ámbito de la Atención Primaria es inferior al 1%.

El riesgo de enfermedades malignas es mayor en presencia de adenopatías generalizadas sin etiología clara, pérdida de peso superior al 10%, ganglios mayores de 3 cm, localización supraclavicular, duración superior a 4 semanas, hepato-esplenomegalia, alteraciones en el hemograma, niveles elevados de deshidrogenasa láctica (LDH) o alteraciones radiológicas.

Las causas más frecuentes de adenopatías tumorales son las leucemias, el linfoma Hodgkin, otros linfomas y los tumores sólidos que pueden producir lesiones metastásicas, como el neuroblastoma, el rabdomiosarcoma o el carcinoma nasofaríngeo.

En el 50% de los niños con leucemia linfoblástica aguda se palpan adenopatías en el momento del diagnóstico, que pueden ser localizadas (cervicales con mayor frecuencia) o generalizadas, habitualmente asociadas a síntomas sistémicos.

El linfoma Hodgkin aparece en niños mayores y adolescentes, pero es rara antes de los 10 años. La mayoría de pacientes debutan con adenopatías cervicales unilaterales o supraclaviculares, que evolucionan en el curso de semanas o meses, sin otra sintomatología. Suelen ser no dolorosas, de consistencia parecida a la goma de borrar, no adheridas a estructuras adyacentes, y pueden alcanzar un tamaño considerable. La presencia de síntomas sistémicos como fiebre, anorexia, pérdida de peso o prurito aparece en aproximadamente un tercio de los pacientes, y es más probable cuando la enfermedad está avanzada.

Los pacientes con linfoma no Hodgkin debutan frecuentemente con adenopatías cervicales (que suelen tener localización posterior), supraclaviculares o axilares, sin afectar a la piel que las recubre. Su tamaño puede aumentar de forma relativamente rápida en pocas semanas. Sólo el 10% tienen síntomas constitucionales asociados a las adenopatías, que en ocasiones pueden ser generalizadas.

Otras causas

La presencia de adenopatías puede ser indicativa de enfermedades poco frecuentes, pero importantes a veces por su potencial gravedad:

Enfermedad de Kawasaki: infrecuente, cursa con fiebre, adenopatía cervical unilateral y diversas manifestaciones como conjuntivitis, exantema, enantema y aneurisma de las arterias coronarias.

Histiocitosis sinusal con linfadenopatía masiva (enfermedad de Rosai-Dorfman): Es una enfermedad infrecuente, benigna, autolimitada y de etiología desconocida. Se manifiesta en niños y adolescentes con adenopatías cervicales masivas, simétricas y no dolorosas, acompañadas de fiebre, leucocitosis, aumento de la velocidad de sedimentación y de la IgG. El diagnóstico se hace mediante biopsia. No suele ser necesario el tratamiento, aunque los casos persistentes o con afectación extraganglionar pueden remitir con corticoides.

Enfermedad de Castleman: Es una enfermedad linfoproliferativa infrecuente que cursa con adenopatías masivas y síntomas sistémicos como fiebre, hepato-esplenomegalia e hipergammaglobulinemia policlonal.

Enfermedad granulomatosa crónica: Comprende un grupo heterogéneo de trastornos caracterizados por defectos genéticos de los fagocitos que dan lugar a infecciones bacterianas graves y recurrentes. Estudio del paciente con adenopatías periféricas

Enfermedades autoinmunes: Como el lupus eritematoso sistémico, la artritis crónica juvenil o la dermatomiositis pueden cursar con adenopatías generalizadas, no dolorosas, en las regiones cervical, axilar o inguinal.

Fármacos: Diversos fármacos como la fenitoína, la carbamazepina o algunos antibióticos pueden causar reacciones adversas manifestadas por fiebre, artralgias, exantema y adenopatías generalizadas.

Miscelánea: Histiocitosis de células de Langerhans, linfohistiocitosis hemofagocítica, enfermedad linfoproliferativa autoinmune, síndrome de Churg-Strauss, sarcoidosis, enfermedades de depósito (Gaucher, Nieman-Pick), trastornos endocrinos (hipertiroidismo, enfermedad de Addison), vacunas (BCG, triple vírica, anti-varicela).

Enfrentamiento

En primer lugar es necesario determinar si estamos ante una adenopatía con significado patológico, una historia y exploración física detalladas aportan con frecuencia información suficiente para llegar al diagnóstico correcto o, si no es posible, seleccionar las pruebas complementarias a realizar. Aspectos importantes de la anamnesis y exploración incluyen síntomas y signos sugestivos de infecciones o enfermedades sistémicas, así como la ubicación, tamaño, consistencia, adherencia o dolor de las adenopatías.

Anamnesis

■ Duración: Tiene poco valor para discriminar las causas tumorales de otras etiologías, aunque la mayoría de las causas infecciosas tienen una duración menor de 2 semanas. Las adenopatías de larga duración (mayor de 2 semanas) sugieren etiología infecciosa, tumoral, autoinmune o farmacológica.

■ Síntomas locales sugestivos de infección: tos, faringitis, infecciones odontogénicas, aftas orales.

■ Lesiones cutáneas que orienten la sospecha de infección por estafilococo o estreptococo, virus del herpes simple (VHS), enfermedad por arañazo de gato, tularemia.

■ Presencia de síntomas constitucionales como fiebre, pérdida de peso, sudoración nocturna, prurito, exantemas o artralgias que puedan orientar hacia un proceso tumoral, tuberculoso o reumatológico.

■ Contacto reciente con personas enfermas.

■ Ingesta de leche no pasteurizada (brucelosis, Mycobacterium bovis) o carne poco cocinada (toxoplasmosis, tularemia).

■ Contacto con animales domésticos o salvajes: gatos (enfermedad por arañazo de gato, toxoplasmosis), cabras (brucelosis), conejos (tularemia).

■ Vacunas recientes, medicaciones, viajes.

■ Historia de infecciones recurrentes.

■ Hábito sexual en adolescentes, por la posibilidad de enfermedades de transmisión sexual (VIH).

Examen Físico

Se debe realizar una exploración física completa buscando signos de enfermedad sistémica, lesiones cutáneas, palidez, hematomas, petequias, lesiones orofaríngeas, conjuntivales o auditivas, hepato-esplenomegalia o masas abdominales.

En la exploración de los ganglios linfáticos se tendrá en cuenta:

■ Localización: Las adenopatías localizadas sugieren causas regionales, aunque algunas enfermedades sistémicas (tularemia, algunos linfomas) pueden cursar con adenopatías locales. Es necesario tener en cuenta las zonas de drenaje linfático que corresponden a cada localización (tabla I). Las adenopatías supraclaviculares o en región cervical inferior se asocian con un riesgo alto de cáncer en la infancia (hasta el 75%). La localización cervical es la forma más frecuente de presentación de una adenopatía. Las adenopatías generalizadas pueden aparecer en numerosas enfermedades sistémicas, que a veces se reconocen por otros hallazgos clínicos asociados. La causa más frecuente son las infecciones víricas (VEB, CMV, adenovirus, virus de la varicela-zóster, virus del herpes humano tipo 6, VIH).

■ Tamaño: El riesgo de malignidad aumenta con el tamaño del ganglio.

■ Dolor: Se produce por un crecimiento rápido del ganglio. Generalmente se asocia a las adenopatías de causa inflamatoria o infecciosa y está ausente en las de causa tumoral o tuberculosa. Ocasionalmente puede producirse por hemorragia en el centro necrótico de un ganglio tumoral.

■ Consistencia y fijación: Los ganglios que son blandos, compresibles y móviles son benignos con mayor frecuencia. Los ganglios malignos son normalmente de consistencia dura, aunque en los linfomas suele ser gomosa; están adheridos a planos profundos, a veces fusionados entre sí, y no son móviles. Los ganglios que evolucionan a la fluctuación en el curso de semanas o meses sin inflamación ni dolor son sugestivos de infección por micobacterias o enfermedad por arañazo de gato.

Diagnóstico Diferencial

Algunos procesos que pueden ser confundidos con adenomegalias, tales como: parotiditis, anomalías congénitas –quiste del conducto tirogloso, restos branquiales, higroma quístico, quiste dermoide, hemangioma–, nódulo tiroideo, hematoma, lipoma, hernia inguinal o lesiones traumáticas de los tejidos blandos.

Estudio

Si la historia y la exploración física permiten llegar a un diagnóstico claro, no es necesario realizar pruebas adicionales y se debe comenzar el tratamiento específico. En caso de duda, las pruebas de laboratorio pueden confirmar un diagnóstico sospechado por la clínica. En los casos más inespecíficos en que la causa no se sospecha a partir de la historia y la exploración, el estudio diagnóstico se orientará en función de la edad del paciente, la localización de las adenopatías y la presencia o no de signos inflamatorios. En las adenopatías localizadas, si no hay sospecha de procesos graves como tumores o enfermedades sistémicas, una actitud razonable puede ser la observación expectante durante un periodo de 3 a 4 semanas; también puede administrarse un ciclo de antibióticos antes de realizar estudios adicionales, aunque no sea evidente la sospecha de una adenitis bacteriana, dada la elevada frecuencia con que están causadas por infecciones bacterianas.

En cualquier caso, si la adenopatía persiste se deberá realizar un estudio inicial que incluya un hemograma, VHS, LDH, enzimas hepáticas, ácido úrico, PPD, radiografía de tórax y serología de VEB, CMV, Bartonella henselae y VIH. Las mismas pruebas son de aplicación en las adenopatías generalizadas. El hemograma puede revelar la presencia de linfocitos atípicos, indicativos de mononucleosis infecciosa, aunque también pueden verse en las leucemias asociados a leucocitosis o a pancitopenias. Una neutrofilia es sugestiva infección bacteriana sistémica. La leucopenia o neutropenia aisladas pueden ser debidas a infecciones víricas o bacterianas, particularmente en lactantes. La presencia de granulocitos inmaduros y la bicitopenia son signos de alerta de procesos tumorales hematológicos. El aumento de la VHS es un marcador inespecífico de inflamación que puede ser debido a infecciones, vasculitis o neoplasias. El aumento de LDH o ácido úrico puede orientar a enfermedades linfoproliferativas como linfomas o leucemias. El aumento de transaminasas obliga a hacer un diagnóstico diferencial de las distintas causas de hepatitis. La radiografía de tórax puede revelar la existencia de adenopatías hiliares o mediastínicas no sospechadas clínicamente, que pueden corresponder a enfermedades granulomatosas o malignas.

Punción ganglionar y biopsia:

Si la valoración inicial aporta datos preocupantes o si las pruebas realizadas son normales pero persisten las adenopatías, está indicada la realización de estudios adicionales.

La ecografía puede ser útil para confirmar la naturaleza de la lesión cuando la palpación no permite asegurar que se trata de una adenopatía, para distinguir las adenopatías supuradas de las no supuradas y para seleccionar los ganglios que se van a biopsiar, pero no permite definir las causas específicas.

La punción aspiración con aguja fina (PAAF) de una adenopatía fluctuante puede determinar la etiología. La utilidad de la PAAF para el diagnóstico de neoplasias en la infancia es limitada por la posibilidad de falsos negativos, aunque en la práctica es frecuente que se realice antes que la biopsia por su accesibilidad y la rapidez de los resultados. Antes de realizarla es conveniente informar a los padres de que este procedimiento permite establecer la etiología en tan sólo el 40- 50% de los casos, ya que la anticipación permite que acepten mejor la incertidumbre en el diagnóstico. Las indicaciones de biopsia se agrupan en la Tabla III.

Criterios de derivación.

■ La historia clínica y la exploración física no sugieren una etiología infecciosa.

■ Necesidad de realizar una biopsia.

■ Ausencia de respuesta al tratamiento antibiótico.

■ Fluctuación, para drenaje.

■ Adenopatías supraclaviculares, hiliares o mediastínicas.

■ Sospecha de infección por micobacterias atípicas (exéresis) o enfermedad tuberculosa.

Bibliografía:

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